الشفافيّة القفويّة السميكة في الحمل

الشفافّة القفويّة السميكة قد تشير إلى وجود تشوّهات لدى الجنين، ممّا يلزِم لتلقّي استشارة وراثيّة (جينيّة) وإجراء فحوصات أخرى. تختلف الآراء: هل يجب إجراء فحص كاريوتايب أم تقريب موعد فحص مسح الأعضاء الموسّع؟

خلال الحمل، يتوجّب على المرأة إجراء بعض الفحوصات التي تهدف إلى اكتشاف التشوّهات الوراثيّة أو التشوّهات المرتبطة بتطوّر الجنين بشكل غير سليم. أحد الفحوصات الأولى التي يتمّ إجراؤها خلال الحمل هو فحص الشفافيّة القفويّة.

ما هو فحص الشفافيّة القفويّة؟ (Nuchal Translucency)

يتمّ إجراء هذا الفحص في الأسبوع 14-11 للحمل، من خلال الأمواج الفوق صوتيّة-أولتراساوند (غالبًا بطريقة بطنيّة) - ويتمّ خلاله فحص السائل في المنطقة القفويّة للجنين. نحن نعلم أنّه لدى الجنين الذي يعاني من مشكلة كروموزوميّة، توجد كميّة أكبر من السائل في المنطقة القفويّة. هذا فحص يقيس ذلك.

بالإضافة، يتمّ أدخال المعطيات إلى برنامج محوسب يقوم بحساب الخطورة الأساسيّة الكامنة في حمل جنين يعاني من مشكلة كروموزوميّة، وأيضًا الخطورة الموزونة (التي تأخذ بالاعتبار جيل المرأة، أسبوع الحمل وقياس الشفافيّة القفويّة). الشفافيّة القفويّة السميكة ترتبط بالمشاكل الكروموزوميّة، مثل: متلازمة داون، متلازمة تيرنر، التثلث الصبغي 18، التثلث الصبغي 13 وغيرها. كما وأنّها ترتبط بالتشوّهات القلبيّة، المتلازمات الجينيّة المختلفة، الالتهابات لدى الجنين وغيرها.

متى تعتبَر الشفافيّة القفويّة سميكة؟

تعتبَر الشفافيّة القفويّة سميكة عندما يكون سُمك السائل مساويًا / أكبر من 3.4 ملم (شريحة مئويّة 99). كلّما كانت الشفافيّة أسمك، تزداد خطورة تواجد تشوّهات. لا يمكن وقف الحمل بالاعتماد على نتائج فحص الشفافيّة القفويّة فقط.

إن لم تكن دلائل الفحص سليمة، تُجري المتعالِجة بشكل عام فحص كاريوتايب (Karyotype)، وهو فحص جينيّ للكروموزومات. يتمّ إجراء هذا الفحص معيّنة من المادّة الوراثيّة (DNA)، من السائل السلوي أو من الزغابات المشيميّة.

هل من المفضّل الإسراع لإجراء فحص كاريوتايب بسبب الشفافيّة القفويّة السميكة، أم أنّ هناك بدائل أخرى؟

مؤخّرًا، تمّ قبول نشر بحثي مع أطبّاء آخرين في الصحافة المهنيّة في الولايات المتّحدة (Zalel Y, Zemet R, Kivilevitch Z. The added value of detailed early anomaly scan in fetuses with increased nuchal Translucency. Prenat Diagn. 2017 )
حول الأفضليّة في توجيه كلّ النساء مع شفافيّة قفويّة سميكة لدى الجنين - أوّلًا لإجراء فحص مسح أعضاء مبكّر جدًا ومفصّل، وذلك قبل إجراء فحص الكاريوتايب الغزوي.

في حال كانت الشفافيّة القفويّة سميكة لدى الجنين، مع أو بدون وجود تشوّهات بنيويّة، يمكن من خلال فحص الأولتراساوند توقّع وجود مشاكل كروموزوميّة.

في بحثنا، تمّ فحص 43 امرأة (جنينًا) مع شفافيّة قفويّة سميكة 4.5 ملم بالمعدّل (مجال 9.0-3.4 ملم). متوسّط أسبوع الحمل، لدى إجراء فحص مسح الأعضاء المبكّر، كان الأسبوع 12.4 (مجال 13.6-12). شوهِدت دلائل خطرة لدى 30 جنينًا (%69.8)، وتمّ إجراء فحص كاريوتايب لـ 24 منهم. لم تتمّ مشاهدة أيّ دلائل في الأولتراساوند لدى الـ 13 الأخريات، وواحدة فقط كانت مع مشكلة كروموزوميّة. 6 نساء مع دلائل خطرة أوقفنَ الحمل قبل إجراء فحص الكاريوتايب. حصلنا على قيمة تنبّؤيّة إيجابيّة %58.3 في مسح الأعضاء المبكّر - لنتائج كاريوتايب غير سليمة. من ضمن التشوّهات البنيويّة التي تمّ تشخيصها في بحثنا كانت التشوّهات القلبيّة، الدماغيّة، تشوّهات في الوجه، جهاز الهضم والبول، وتشوّهات الأطراف والهيكل العظمي. الدلائل التي تمّت مشاهدتها في أعقاب هذه التشوّهات انقسمت إلى دلائل كروموزوميّة ومتلازمات جينيّة.

ما هي خلاصة هذا البحث؟

وجود دلائل غير سليمة في فحص الأولتراساوند (التخطيط التصواتي) يعتبَر عاملًا تنبّؤيًا مستقلًا، للاضطرابات الكروموزوميّة لدى الجنين. لذلك، من المفضل توجيه المرأة مع شفافيّة قفويّة سميكة لدى الجنين لإجراء فحص مسح أعضاء مبكّر مفصّل، قبل إجراء فحص الكاريوتايب.

التكنولوجيا المتقدّمة، التي تمّ تطويرها في السنوات الأخيرة، تتيح المجال لإجراء مسح أعضاء موسّع ابتداءً من الثلث الأوّل للحمل من أجل اكتشاف التشوّهات - والتي قد تجبِر المرأة على وقف الحمل، وذلك قبل إجراء فحص الكاريوتايب الغزوي.

بهذا الشكل، يمكن للمرأة تجنّب فحص غزوي باهظ ومؤلم؛ وتجنّب الانتظار لزمن طويل حتى الحصول على النتائج. إن لم تكن نتائج فحص الشفافيّة القفويّة وفحص الأولتراساوند سليمة - يمكن وقف الحمل في مرحلة مبكّرة أكثر، مع مخاطر أقلّ بالمقارنة مع وقف الحمل في مرحلة متأخّرة. في حال عدم وجود تشوّهات كهذه في فحص الأولتراساوند، بإمكان المرأة إجراء فحص كاريوتايب، وهناك احتمال كبير بأن تكون حاملًا بجنين سليم ومعافًى - من الناحية الكروموزوميّة.

ما هو فحص الكاريوتايب؟

عندما تحتاج المرأة أو تحتار إجراء فحص كاريوتايب للجنين، تكون هناك إمكانيّتان.

الإمكانيّة الأولى - فحص الزغابات المشيميّة (CVS): يُجرى هذا الفحص غفي في الأسبوع 13-11 للحمل لغرض قياس وتقييم الكاريوتايب لدى الجنين من خلال الزغابات المشيميّة. يُجرى الفحص بطريقة بطنيّة أو مهبليّة، وفقًا لموضع المشيمة والخبرة الطبيّة.

من أبرز أفضليّات هذا الفحص أنّ نتيجته سريعة - ويمكن، في حال لم تكن نتيجته سليمة، وقف الحمل في مرحلة مبكّرة. من سيّئات الفحص الممكنة: يشير الأدب البحثي إلى وجود عدد أكبر من حالات فقدان الحمل بعد إجراء هذا الفحص، بالمقارنة مع فحص السائل السلوي. بالإضافة، في حالات نادرة يتمّ فحص الكاريوتايب لدى الأم (وليس لدى الجنين). كما ولا يمكن فحص البروتين الجنيني في هذا الفحص.

فحص السائل السلوي (AMNIOCENTESIS): بالإضافة إلى الإلكتروليتات، يحتوي السائل السلوي على أملاح وبروتينات - إلى جانب الخلايا الجنينيّة التي يمكن فحصها من خلال فحص السائل السلوي.

فحص السائل السلوي هو فحص غزوي، يتمّ إجراؤه بشكل معقّم وتحت توجيه أولتراساوند.

من أفضليّات الفحص أنّ احتمال الإجهاض جرائه أقلّ - وإذا كانت نتيجته غير سليمة، ما زال من الممكن إجراء عمليّة إجهاض من خلال كحت الرحم وليس من خلال الولادة المبكّرة (عِلمًا أنّ النتيجة تتأخّر أكثر بالمقارنة مع فحص الزغابات المشيميّة).

يتمّ إجراء فحص السائل السلوي عندما تكون هناك خطورة أعلى لوجود مشاكل كروموزوميّة. تصوير: شاترستوك

في أيّ حالات يُجرى فحص السائل السلوي؟

إذا كانت هناك خطورة كبيرة لوجود مشاكل كروموزوميّة.

جيل الأم: إذا اعتمدنا على جيل الأم فقط، سنلاحظ أنّه لدى النساء بجيل 35 فما فوق، يمكن تشخيص جزء فقط من الولادات مع متلازمة داون.

لذلك، هناك مؤشّرات أخرى لإجراء فحص السائل السلوي:

1. فحوصات مسح وراثيّة مثل فحص الشفافيّة القفويّة (الجنين الذي تبيّن خلال فحص الشفافيّة القفويّة أو في الاختبار الثلاثي أنّه معرّض بنسبة أعلى من 1:380 للإصابة في متلازمة داون)،
فحص البروتين الجنينيّ أو الاختبار الثلاثي - الذي يشمل أيضًا الشفافيّة القفويّة.

2. تاريخ حالات الحمل مع تشوّهات كروموزوميّة.

3. إذا كانت هناك شبهات حول إصابة الأم بفيروس CMV (قد تؤدّي إصابتها إلى وجود تشوّهات شديدة لدى الجنين).

4. إذا تمّ اكتشاف تشوّهات بنيويّة أو اثنين أو أكثر من "وسمات التصوير" خلال فحوصات المسح من خلال الأولتراساوند. المراكز القلبيّة سهلة التصوير، في الأمعاء، الكيسة في الدماغ أو العنق، أحواض الكلى الواسعة ووعائان دومويّان سرّيّان - هما الأكثر شيوعًا من بين هذه الوسمات. فقط إذا تواجدت وسمتان أو أكثر، يمكن التفكير في إجراء الفحص.

5. إذا كانت الأم أو الأب يتناولون أو تناولوا في السابق أدوية من شأنها أن تزيد من شيوع التشوّهات. يدور الحديث من بين جملة الأمور عن أدوية العلاج الكيميائي والأدوية المضادة لحمّى البحر الأبيض المتوسّط العائليّة.

ماذا يشمل فحص السائل السلوي؟

أ. كاريوتايب - معلومات عيانيّة (ماكروسكوبيّة) عن الكروموزومات: عددها، شكلها، اضطراب شديد في المبنى. لدى الجنين السليم، يوجد في كلّ خليّة من جسمنا 46 كروموزومًا (23 زوجًا من كلّ والد). في متلازمة داون، على سبيل المثال، يوجد 47 كروموزومًا: 3 كروموزومات رقم 21 (لذلك تسمّى أيضًا متلازمة التثلث الصبغي 21).
 
ب. يمكن أيضًا إجراء فحص FISH أو QFPCR - فحوصات نتائجها سريعة، خلال 48-24 ساعة لـ 5 وسمات (رقم 13، 18، 21، X و-Y المرتبطين بغالبيّة المشاكل الكروموزوميّة). هذه الفحوصات مخصّصة بالذات للحالات عالية المخاطر، للمشاكل الكروموزوميّة (مصل اكتشاف تشوّهات في فحوصات مسح الأعضاء، أو نتيجة غير سليمة لفحص البروتين الجنيني)، أو للنساء اللواتي يعانين من خوف أو قلق شديد من الفحص ويرغبن بالحصول على نتائج سريعة - قدر الإمكان.

جـ. يمكن أيضًا إضافة فحص "الشريحة الجينيّة": حتى وإن كان يُجرى خلال الفحص الغزوي، لكن بالمقارنة مع فحص الكاريوتايب الذي يفحص الكروموزومات بطريقة مجهريّة (ميكروسكوبيّة)، فإنّ فحص الشريحة الجينيّة يهدف إلى اكتشاف وجود نقص أو فائض المقاطع الصغيرة جدًا الميكروسكوبيّة الثانويّة، بدقّة أكبر بـ 100 ضعف من فحص الكاريوتايب العادي. يدور الحديث عن تكنولوجيا جديدة نسبيًا، والتي تتيح المجال لفحص مئات آلاف المقاطع الجينيّة في آنٍ واحدة، من خلال الشريحة وبطرق جزيئيّة. إنّ احتمال اكتشاف دلائل باثولوجيّة (تغيير كمّي) في هذه الفحوصات يزداد كلّما تمّ اكتشاف تشوّهات أكثر لدى الجنين (وهنا تكمن الأفضليّة الكبرى لهذا الفحص).

تنخفض درجة عدم الوضوح كلّما تمّ إجراء المزيد من الفحوصات لدى فئة معطاة - لكنّ عدم الوضوح ما زال قائمًا؛ لذلك يستحسن إجراء الفحص فقط من بعد تلقّي استشارة جينيّة ملائمة. يُنصَح بإجراء فحص الشريحة الجينيّة في حالات وجود أمراض وراثيّة معروفة في العائلة و/أو اكتشاف دلائل غير واضحة أو متعدّدة في فحوصات مسح الأعضاء لدى الجنين.

تجدر الإشارة إلى أنّ فحوصات المسح المختلفة هي مؤسّر على حمل جنين مع متلازمة داون، لكن ليس بإمكانها أن تكشف عن وجود الاضطرابات الأخرى والمختلفة التي يتمّ فحصها من خلال فحص السائل السلوي.

ما هي المخاطر التي ينطوي عليها فحص السائل السلوي؟

في حالات نادرة جدًا، هناك خطورة على حياة المرأة جراء فحص السائل السلوي.

بالطبع، الخطورة الأساسيّة هي الإجهاض - بسبب الوخز نفسه. الفحص المراقَب الوحيد، الذي اختبر نسبة الإجهاض، أجري في الدنمارك عام 1986، وتبيّن من خلاله أنّ نسبة الإجهاض هي %1.

التقارير المختلفة والمحدّثة أكثر (وهي ليست أبحاثًا مراقَبة)، تشير إلى نسبة إجهاض تتراوح بين %0.5-0.2. هناك مخاطر أخرى وهي تضرّر الجنين نفسه خلال الوخز؛ لكن مع وجود الأولتراساوند إلى جانب المهارة الطبيّة العالية، تصبح هذه المخاطرة ضئيلة جدًا.

قد تكون هناك مضاعفات أخرى، مثل تمزّق السلى، حدوث طَلق مبكّر والتهاب (وقد يكون شديدًا بل ويشكّل خطورة على الحياة).

تجدر الإشارة إلى أنّه ما زالت هناك حاجة لإجراء فحص البروتين الجنيني، إذ يتمّ من خلاله فحص عاملين في البروتين الجنيني، لا يتمّ فحصهما في فحص السائل السلوي. يمكن الاحتفاظ بالخلايا من هذا الفحص حتى نهاية الحمل - وذلك لتجنّب إجراء وخز إضافي إذا اقتضت الحاجة لذلك.

ما هو فحص NIPT؟

NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) هو فحص دم، يتمّ إجراؤه "كبديل" لفحص السائل السلوي.

ليس هناك بديل لفحص الزغابات المشيميّة وفحص السائل السلوي من حيث الدقّة والقدرة على إضافة فحوصات أخرى مصل فحص "الشريحة الجينيّة". من سيّئات هذه الفحوصات أنّها غزويّة وتنطوي على بعض المخاطر.

على ضوء المخاطر المذكورة، هناك محاولات مستمرّة دائمًا لإيجاد فحص غير غزوي، كبديل لفحص السائل السلوي.

يستند الفحص إلى وجود مقاطع DNA جنينيّ في دم الأم. لدى الجنين السليم، توجد في دم الأم نسبة ثابتة من المقاطع من كلّ كروموزوم، إذ تتغيّر هذه النسبة في حال وجود اضطراب كروموزومي. من خلال فحص الدم، يمكن اكتشاف هذه الفروقات الصغيرة جدًا، حتى وإن لم تكن بدقّة %100. لذلك، عند الحصول على نتيجة غير سليمة - يجب التحقّق من الدلائل من خلال الزغابات المشيميّة أو من خلال فحص السائل السلوي.

من أبرز أفضليّات الفحص أنّه غير غزوي. من سيّئاته - بالأساس نظرًا لوجود نسبة %10-%5 فقط من مجمل الخلايا الجنينيّة في دم الأم؛ وهناك حاجة لوجود طرق مختبريّة متقدّمة، دقيقة وباهظة لاستخلاص هذه الخلايا من دم الأم.

توجد في البلد خمس شركات تقوم بفحص ذلك. جميعها تنصح بإجراء الفحص ابتداءً من الأسبوع 10 للحمل. أنا أعترض بشدّة على هذه النصيحة الجارفة، وحتى أنّي نشرت ذلك.
Zalel Y.Non-invasive prenatal testing--it's all a matter of timing. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):115-6.

لاحظنا أنّ هناك الكثير من الحالات التي كان فيها الفحص سليمًا (أيّ تمّ استبعاد وجود متلازمة داون وما شابه)، لكن تبيّن في فحص مسح الأعضاء أنّ هناك تشوّه يلزِم بوقف الحمل أو بإجراء فحص غزوي. بهذا الشكل، تكون المرأة قد شعرت "بالأمان الكاذب"، ودفعت مبالغ باهظة مقابل إجراء الفحص، واضطرت رغم ذلك إمّا لإجراء فحص غزوي أو لوقف الحمل. لذلك، نحن ننصح بإجراء فحص الدم فقط من بعد!! إجراء فحص مسح الأعضاء المفصّل في الأسبوع 16-14 للحمل (أو حتى قبل ذلك في حالة الشفافيّة القفويّة السميكة أو في حالة وجود تاريخ عائلي سابق معروف وما إلى ذلك).

ملخّص: في البحث الذي نُشر، وضّحنا أنّه في حالة الشفافيّة القفويّة السميكة، الخطوة الأولى التي ننصح باتّخاذها هي إجراء فحص مسح أعضاء مبكّر ومفصّل؛ ووفقًا لدلائله ونتيجته، يمكن اتّخاذ القرار بشأن وفق الحمل أو إجراء فحص كاريوتايب ومتابعة الحمل وفقًا لذلك. وضّحنا أنّه يمكن اكتشاف التشوّهات البنيويّة - وبالتالي الدلائل الكروموزوميّة / الجينيّة في مرحلة مبكّرة من الحمل، وأنّ ذلك قد يساعد المرأة على تجنّب الفحوصات الغزويّة الزائدة.

بروفسور يارون تسلئيل هو أخصّائي نساء وتوليد، طبيب كبير في قسم النساء والتوليد في المركز الطبي شيبا، تل هشومير. يثجري فحص السائل السلوي في مستشفى أسوتا، وفحوصات مسح الأعضاء بشكل خاص في تل أبيب.

لمزيد من المعلومات: حساب جيل الحمل

Zap Doctors.