ضغط الدم المرتفع خلال الحمل

ضغط الدم المرتفع هو حالة طبية شائعة والتي تُصيب 20-30% من البالغين، وتُصيب 5-10% من النساء الحوامل. يُعتبر ضغط الدم المرتفع خلال الحمل من أهم الأسباب للمرض والوفاة خلال الحمل، حيث أن 15% من حالات وفاة الأم خلال الحمل هي بسبب ضغط الدم المرتفع. يؤدي ضغط الدم المرتفع خلال الحمل لمضاعفات عديدة اذا لم يُعالج، كفشل القلب، النوبة القلبية، وفشل الكلى. لضغط الدم المرتفع خلال الحمل توجد عدة أنواع وقد يكون بعضها بسبب الحمل نفسه. غالباً ما يتم علاج ضغط الدم المرتفع بالأدوية.

تعريف ضغط الدم المرتفع خلال الحمل: ضغط الدم المرتفع هو نتيجة قياس ضغط الدم أكثر من 140 بالضغط الانقباضي أو 90 بالضغط الانبساطي. شرط أن يكون القياس مرتين وبفرق 6 ساعات على الأقل بين القياس والاخر.

لضغط الدم المرتفع خلال الحمل توجد عدة أنواع، ويتعلق بعضها بالحمل والاخر قد يكون لأسباب أخرى غير الحمل. أسباب عديدة قد تؤدي لضغط الدم المرتفع، لكن تبقى مُعظم الحالات غير معروفة السبب. من المهم تصنيف أنواع ضغط الدم المرتفع خلال الحمل لاختلاف التوجه والعلاج فيما بين الأنواع.

·  ضغط الدم المرتفع المزمن (Chronic Hypertension): ضغط الدم المرتفع المزمن هو احد الحالات التالية:

  ضغط الدم المرتفع قبل الحمل.

  ضغط الدم المرتفع الذي يظهر خلال الحمل قبل الأسبوع العشرين.

  ضغط الدم المرتفع الذي يستمر بعد الحمل بستة أسابيع على الأقل.

في مُعظم الحالات يكون ضغط الدم المرتفع المزمن غير معروف السبب.

·  ضغط الدم المرتفع الحملي (Gestational Hypertension): ضغط الدم المرتفع الذي يظهر في الحمل لأول مرة، وبعد الأسبوع العشرين. لا يكون مصحوباً بأعراض أو علامات أخرى.

·  تسمم الحمل (Preeclampsia): حالة خاصة – وقد تكون خطرة- من ضغط الدم المرتفع الحملي. بالاضافة الى ضغط الدم المرتفع بعد الأسبوع العشرين، تظهر البيلة البروتينية في اختبار تحليل البول.

·  الارتعاج (Eclampsia): حالة خطرة من تسمم الحمل والتي تؤدي للنوبات الدماغية (Seizures).

·  تسمم الحمل المركبة أو الارتعاج المركبة (Superimposed Preeclampsia / Superimposed Eclampsia): هو تسمم الحمل أو الارتعاج الذي يظهر لدى النساء المصابات بضغط الدم المرتفع المزمن في السابق.

·  ضغط الدم المرتفع العابر (Transient Hypertension): ضغط الدم المرتفع الظاهر والعابر حتى الأسبوع الثاني عشر من الحمل. لا حاجة لعلاج هذه الحالة كونها عابرة

يُصيب ضغط الدم المرتفع 5% من حالات الحمل. من المهم استبعاد أمراض عديدة قد تؤدي لضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل كأمراض الكلى وأمراض الغدد الصماء وغيرها. على الطبيب القيام بالفحص الجسدي واجراء اختبارات عديدة لتشخيص ضغط الدم المرتفع واستبعاد أمراض عديدة قد تكون سبب ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل.

يؤدي ضغط الدم المرتفع المزمن الى العديد من المضاعفات سواءً لدى المرأة الحامل أو لدى الجنين. من أبرز المضاعفات لدى المرأة الحامل:

• أمراض القلب.
• أمراض الكلى.
• اعتلال الشبكية.
• اعتلال الدماغ.
• 15-25% من النساء الحوامل المصابات بضغط الدم المرتفع المزمن، ستتضاعف الحالة لديهن لتسمم الحمل أو الارتعاج المركبة.

وأخرى غيرها. أما لدى الجنين فان ضغط الدم المرتفع يؤدي الى شذوذ جنينية (Fetal Anomalies)، بطئ نمو الجنين، الولادة المبكرة، أو انفصال المشيمة (Placental Abruption) وهي حالة خطرة تضر المشيمة وتؤدي لمضاعفات لدى المرأة الحامل ولدى الجنين.

علاج ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل يهدف الى خفض ضغط الدم المرتفع وتجنب المضاعفات التي قد يؤدي اليها. من المهم خفض ضغط الدم الى ما يُقارب 120/80. لا يُساعد العلاج على الوقاية من تسمم الحمل، كما أنه لم تُثبت الدراسات أن العلاج يقي من المضاعفات لدى الجنين. يتكون العلاج من الأمور التالية:

• تجنب التدخين والمشروبات الكحولية.
• الحد من تناول الملح (الصوديوم) في التغذية لأقل من 2-3 غرام في اليوم.
• اتباع حمية غذائية والنشاط البدني لأجل فقدان الوزن الزائد.
• الأدوية.

نظراً لأنه لم يُثبت أن علاج ضغط الدم المرتفع المزمن يقي من المضاعفات، لذا فان العلاج يبدأ بتغيير نمط الحياة، والعلاج بالأدوية له حاجة فقط في الحالات التالية:

• اذا ما كان ضغط الدم مرتفعاً جداً، أي أكثر من 150/90.
• اذا ما اكتشف الطبيب اصابة في الأعضاء المعرضة للاصابة كالقلب، الكلى والعيون.

الأدوية المستخدمة هي:

• متيل دوبا (Alpha MethylDopa): الدواء الأكثر استخداماً. من أهم أعراضه الجانبية التهدئة وضغط الدم المنخفض الموضعي.
• لابيتولول (Labetolol): وهو من مجموعة محصرات مستقبلات البيتا (Beta Blockers) ويُعتبر امناً في استعماله ولا يضر الجنين، الا أنه لا يتفوق على المتيل دوبا.
• محصرات قنوات الكالسيوم (CCB- Calcium Channel Blockers): وأبرزها النيفيديبين (Nifedipine).
• هيدرالازين (Hydralazine)، ومحصرات مستقبلات البيتا هي أنواع أخرى من الأدوية التي تُستخدم لخفض ضغط الدم المرتفع المزمن خلال الحمل. الا أنها أقل استعمالاً من الأدوية أعلاه.
• لا يجوز تناول مثبطات الانزيم المحول للأنغيوتنسين (ACE Inhibitors) أو مدرات البول خلال الحمل، نظراً لأن هذه الأدوية تؤدي لأضرار عديدة لدى الجنين.

يُصيب تسمم الحمل ما يقارب 5-8% من حالات الحمل. يُعتبر تسمم الحمل حالة خطرة للمرأة الحامل والجنين، لذا من المهم تشخيص تسمم الحمل وعلاجه. كما ذُكر فان تسمم الحمل هو ضغط الدم المرتفع بعد الأسبوع العشرين، بالاضافة الى البيلة البروتينية (أي ظهور البروتين في البول) في اختبار تحليل البول. قد يظهر تسمم الحمل حتى خلال الأيام الأولى بعد الولادة، لكن غالباً ما تختفي الأعراض بعد ذلك. من الجدير بالذكر أن تسمم الحمل هو مرض يظهر فقط خلال الحمل.

عوامل خطورة تسمم الحمل

لا يُعرف سبب تسمم الحمل، ويعتقد بعض الأطباء أن اعتلال يصيب الأوعية الدموية في المشيمة هو السبب. للعديد من النساء الحوامل عوامل خطورة تسمم الحمل، وتشمل هذه العوامل التالي:

• عدم الولادة في السابق (Nulliparity): اذا ما لم تلد المرأة في السابق وكان حملها الأول، فان خطورة الاصابة بتسمم الحمل تزداد.
• الجيل: لسن المراة الحامل أهمية، حيث اذا ما كان سن المرأة الحامل أقل من عشرين أو أكثر من الخامسة والثلاثين، ازدادت خطورة الاصابة بتسمم الحمل.
• سكري الحمل.
• ضغط الدم المرتفع، أمراض الكلى، الذئبة الحمامية المجموعية أو السكري قبل الحمل.
• الحمل المتعدد (Multiple Gestations): أي وجود توأم أو أكثر.
• التاريخ العائلي: وجود تسمم الحمل لدى أم أو أخت المرأة الحامل يزيد من خطورة اصابتها بتسمم الحمل.
• تسمم الحمل في السابق.
• السمنة والوزن الزائد.

أعراض وعلامات تسمم الحمل

يؤدي تسمم الحمل الى ضغط الدم المرتفع والبيلة البروتينية، وغالباً ما تكون هذه الأمور عديمة الأعراض والعلامات. في السابق اعتبرت الوذمة (أي انتفاخ الأرجل) من أعراض تسمم الحمل، الا أن الأمر ليس صحيحاً الان. يُمكن تشخيص تسمم الحمل بواسطة الاختبارات حيث يجب اجراء الاختبارات التالية:

• قياس ضغط الدم: اذا ما كان مرتفعاً، أي أكثر من 140/90.
• تحليل البول (Urinalysis): تعريف البيلة البروتينية هو وجود أكثر من 300 ملغم في البول المجموع خلال 24 ساعة.

غالباً ما تظهر الأعراض والعلامات اذا ما كان تسمم الحمل وخيماً (Severe Preeclampsia)، وهذه الحالة من تسمم الحمل هي نتيجة لتفاقم تسمم الحمل الطفيف. قد تظهر الأعراض والعلامات لتسمم الحمل الوخيم خلال ساعات، أيام وحتى أسابيع، وتُعتبر هذه الحالة الأخطر للمرأة الحامل أو الجنين. أبرز أعراض وعلامات تسمم الحمل الوخيم هي:

• ضغط الدم المرتفع لأكثر من 160/110.
• البيلة البروينية لأكثر من 5غم من البروتين في البول المجموع خلال 24 ساعة.
• ألم الرأس المستمر الوخيم.
• مشاكل الرؤية، حيث يُمكن أن تشكو المرأة الحامل من الرؤية المزدوجة، عدم وضوح الرؤية، رؤية بقع سوداء، أو فقدان الرؤية التام.
• قلة البول (Oliguria): أي أقل من 500 ملم من البول خلال 24 ساعة. لاكتشاف الأمر يجب تجميع بول المراة الحامل خلال 24 ساعة. تُعبر قلة البول عن الضرر للكلى.
• الوذمة الرئوية (Pulmonary Edema): أي تراكم السوائل داخل الرئتين مما يؤدي لضيق النفس.
• الزراق (Cyanosis): أي تغير لون الجلد الى أزرق ويظهر في الفم تحت اللسان أو على الشفاف. كما أن الزراق قد يظهر على أطراف الأصابع والأظافر. ان الزراق يعني الضرر لوظيفة الرئتين.
• قلة الصفائح الدموية (Thrombocytopenia): بما أن الصفائح الدموية تساعد الدم على التخثر، فان قلة الصفائح الدموية قد تؤدي للنزيف.
• تضرر وظيفة الكبد: قد يكون الأمر عديم الأعراض ويُكتشف فقط في اختبارات الدم أو أنه يؤدي للغثيان، القيء، وألم في الربع الأيمن العلوي من البطن.

اذا ما ظهرت احدى الأعراض والعلامات لتسمم الحمل الوخيم، على المرأة الحامل التوجه مباشرةً الى الطبيب النسائي.

مضاعفات تسمم الحمل

قد يؤدي تسمم الحمل الى مضاعفات عديدة، سواءً لمرأة الحامل أو الجنين. في كلا الحالتين فان المضاعفات قد تهدد حياة الجنين أو المرأة الحامل. أهم المضاعفات هي:

• انفصال المشيمة (Placental Abruption): يؤدي انفصال المشيمة الى النزيف المهبلي، الألم في الرحم وانخفاض حركة الجنين. قد يؤدي النزيف الى فقدان الدم لدى المرأة الحامل مما يُعرضها لخطر الصدمة.
• الارتعاج (Eclampsia).
• بطئ نمو الجنين، ويُمكن تشخيص الأمر بواسطة اختبار التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound).
• قلة السائل السلوي.
• التخثر المنتثر داخل الأوعية (DIC- Disseminated Intravascular Coagulation): حالة تؤدي للتخثر والنزيف في ذات الوقت.

تشخيص تسمم الحمل

يعتمد تشخيص تسمم الحمل على الاختبارات والفحص الجسدي. سيسأل الطبيب عن أعراض تسمم الحمل الوخيم كضيق النفس، مشاكل الرؤية وأخرى. يهدف الفحص الجسدي لاكتشاف علامات تسمم الحمل كضغط الدم، علامات الوذمة الرؤية وغيرها.

تهدف الاختبارات الى تشخيص تسمم الحمل وتشخيص المضاعفات. عدة اختبارات تُستخدم لأجل ذلك تشمل:

• اختبارات الدم: بواسطة اختبارات الدم يُمكن اختبار عدة أمور وهي:

  تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count)، يُجرى لاكتشاف قلة صفائح الدم وفقر الدم.

  اختبار انزيمات الكبد في الدم لتشخيص الضرر الكبد، حيث ترتفع نسبة انزيمات الكبد.

  تشخيص التخثر المنتثر داخل الأوعية.

• تحليل البول (Urinalysis): يُستخدم تحليل البول لتشخيص البيلة البروتينية (أي وجود البروتينات في البول) وقياس كمية البروتين.
• تجميع البول لمدة 24 ساعة لتشخيص البيلة البروتينية وقلة البول.
• التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. بواسطة الاختبار يمكن رؤية الجنين والمشيمة، تشخيص انفصال المشيمة، بطئ نمو الجنين وقلة السائل السلوي.

علاج تسمم الحمل

ان العلاج الأفضل لتسمم الحمل هو ولادة الجنين واخراج المشيمة من الرحم. قد تكون ولادة الجنين الحل الأفضل للمرأة الحامل، الا أنها ليست الحل الأفضل للجنين في جميع الحالات. من هنا فان قرار الولادة يتعلق بأسبوع الحمل، نمو الجنين، وشدة تسمم الحمل.

الوليد الناضج: في حال الوليد الناضج (الأسبوع السابع والثلاثون وما بعده) فان الحل الأفضل هو الولادة، وهذا الحل الأفضل للأم والوليد. نادراً ما يُعاني الوليد  الناضج من مشاكل التنفس أو يحتاج لعناية خاصة.

الولادة قل اتمام مدة الحمل: قبل اتمام مدة الحمل، فان العلاج يتعلق بشدة تسمم الحمل. لذا اذا ما كان تسمم الحمل طفيفاً، يُمكن مراقبة ومتابعة الأم والجنين بواسطة اجراء الاختبارات وخاصةً التخطيط فوق الصوتي. أما في حال تسمم الحمل الوخيم، فغالباً ما تكون هناك حاجة للولادة لتجنب المضاعفات للمرأة الحامل والجنين.

متى يجب الولادة قبل اتمام الحمل؟ في حالات مُعينة توجد حاجة للولادة قبل اتمام الحمل للحفاظ على المرأة الحامل وعلى الجنين. الحالات التي يتم فيها توليد الجنين على عجل هي عند وجود أعراض وعلامات تسمم الحمل الوخيم وكذلك عند ظهور المضاعفات لدى الجنين، أي بطئ نمو الجنين، وقلة السائل السلوي. تُستخدم أدوية عديدة لتحريض الولادة. في حالات قصوى قد تتطلب الولادة القيصرية.

الماغنيزيوم (Mg- Magnesium): نظراً لأن حالات تسمم الحمل قد تتفاقم للارتعاج، توجد حاجة للوقاية من النوبات الدماغية (Seizures) والتي تظهر في حال الارتعاج. ان الدواء الأفضل للوقاية من النوبات العصبية عند تسمم الحمل هو الماغنيزيوم الذي يتم تناوله عن طريق الوريد (IV).

الستيرويد: اذا ما وجدت الحاجة للولادة المبكرة قبل الأسبوع الرابع والثلاثون، فان الخدج قد يشكون من مشاكل في الرئتين نظراً لأن نمو الرئتين لا يكتمل قبل الأسبوع الرابع والثلاثين. يُمكن تعجيل نمو الرئتين بواسطة حقن المرأة الحامل بالستيرويد. يُعجل الستيرويد تطور ونمو الرئة وبذلك يُقلل من خطورة أمراض الرئة بعد الولادة لدى الوليد. كما أن الستيرويد يُقلل من خطورة النزيف الدماغي ومضاعفات أخرى لدى الخدج. يتم حقن المرأة الحامل مرتين، مرة كل 24 ساعة، ومن ثم الولادة بعد 48 ساعة من الحقنة الأولى. لهذا النظام أهمية لضمان نجاح العلاج.

مراقبة المرأة الحامل والجنين: عند وجود الحاجة لتأجيل الولادة، تكمن الحاجة لمراقبة المرأة الحامل والجنين وذلك لترصد تفاقم تسمم الحمل الى تسمم الحمل الوخيم. من الممكن أن تكون المرأة الحامل في البيت وتتوجه للعيادة لفترات متقاربة، أو أن تدخل المستشفى حتى الولادة. يتعلق مكان وجود المرأة الحامل بشدة تسمم الحامل وأسبوع الجنين. خلال مراقبة المرأة الحامل سيسأل الطبيب عن أعراض أو علامات جديدة لتسمم الحمل، كما يُجري الفحص الجسدي. بالاضافة الى ذلك فان الطبيب سيقوم باجراء اختبارات الدم، البول وقياس ضغط الدم. لمراقبة الجنين يجب اجراء اختبار التخطيط فوق الصوتي.

غالباً ما ينخفض ضغط الدم المرتفع بعد الولادة، وربما يحتاج الى العلاج بأدوية لخفض ضغط الدم المرتفع. اذا ما استمر ضغط الدم المرتفع لأكثر من 12 أسبوعاً بعد الولادة، يُعتبر ضغط الدم المرتفع المزمن ويتطلب العلاج المستمر.

الارتعاج هو حالة خاصة من تسمم الحمل والتي تؤدي للنوبات العصبية. يُصيب الارتعاج امرأة واحدة من بين 3000 امرأة حامل. عدة أعراض قد تظهر وتنبأ بالارتعاج كألم الرأس المستمر، عدم وضوح الرؤية وألم رأس المعدة. قد تظهر النوبات الدماغية قبل الولادة أو بعد الولادة أو حتى خلال الولادة.

مضاعفات الارتعاج:

• انفصال المشيمة.
• الوذمة الرئوية.
• فشل الكلى الحاد (ARF- Acute Renal Faliure).
• التهاب الرئة (Pneumonia): وذلك نتيجةً لشفط (Aspiration) محتوى المعدة. حيث أنه خلال النوبات الدماغية ترتخي العضلات في المريء والحنجرة مما يؤدي لرجوع محتوى المعدة الى الفم، وتوجد خطورة شفطه الى الرئة.

يؤدي الارتعاج للوفاة في 1% من الحالات.

علاج الارتعاج: نظراً لأن الارتعاج هو حالة خطرة وصعبة، يتطلب الانعاش مباشرةً ومن ثم العلاج بالأدوية لايقاف النوبات الدماغية. بعد ايقاف النوبات الدماغية يُمكن الولادة. الأدوية المستخدمة لايقاف النوبات الدماغية هي:

• الماغنيزيوم (Mg- Magnesium): يبقى العلاج المفضل.
• الفينتويين (Phenytoin).
• الديازيبام (Diazepam).

النوبات الدماغية لا تمنع من الولادة الطبيعية، ولا حاجة للولادة القيصرية. رغم ذلك، اذا ما وجدت حاجة للولادة القيصرية يجب اجرائها.

متلازمة هيلب (HELLP) هي نوع خاص من تسمم الحمل والتي تتميز بالتالي:

• H اختصاراً لانحلال الدم (Hemolysis). والذي يؤدي لفقر الدم.
• EL اختصاراً لارتفاع انزيمات الكبد (Elevated Liver Enzymes)، وهو تعبير عن ضرر للكبد.
• LP اختصاراً لقلة صفائح الدم (Low Platletes) والذي قد يؤدي للنزيف.

متلازمة هيلب هي حالة خطرة تُصيب النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل أو الارتعاج، وقد تظهر خلال الحمل أو حتى يومين بعد الولادة.

أعراض متلازمة هيلب

• الغثيان والقيء.
• ألم البطن، وخاصةً في أعلى البطن.
• ضغط الدم المرتفع.

مضاعفات وعلاج متلازمة هيلب مشابهة لمضاعفات وعلاج تسمم الحمل. ان الحل الوحيد لعلاج متلازمة هيلب هو الولادة واخراج المشيمة، لكن الأطباء أكثر حذراً في هذه الحالة حيث مُعظم حالات متلازمة هيلب تنتهي بالولادة المُستعجلة.