تليف الكبد

تليف الكبد أو تشمع الكبد، هو مصطلح للتعبير عن الكبد الذي استبدل نسيجه السليم بنسيج ليفي أو نُدبات (Scars). يؤدي الأمر الى فقدان الكبد لوظائفه وفشل الكبد. يحدث تشمع الكبد اثر الاصابة بداء كبدي مزمن، يُلحق الضرر المستمر بالكبد ويسبب فشله في نهاية الأمر. أكثر الأسباب شيوعًا للإصابة بتليف الكبد هي التهاب الكبد الوبائي من نوع بي (B) أو سي (C)، المشروبات الكحولية، وداء الكبد الدهني. بالاضافة الى العديد من الأسباب الأخرى. تظهر أعراض ومضاعفات عديدة عند تليف الكبد، وتكون نتيجة لسبب التليف أو من مضاعفات التليف، وأبرزها هي الاستسقاء واليرقان (لون الجلد الأصفر). لا يمكن الشفاء من تليف الكبد، ويركز العلاج على منع تفاقم المرض ومضاعفاته. قد يحتاج تليف الكبد الى زرع الكبد في الحالات المتقدمة.

الكبد يُعتبر من أهم أعضاء الجسم، وله وظائف عديدة. يتواجد الكبد في أعلى البطن اليُمنى ويُغطى بأضلاع القفص الصدري السُفلى لحمايته. يتكون الكبد من عدة أقسام، أبرزها الفص الأيمن والأيسر (Right & Left Lobe). يتلقى الكبد الدم من جزئين:

·  الشريان الأبهر ، ويحصل منه الكبد على 25% من الدم.

·  الوريد البابي (Portal Vein): وهو الوريد الذي تنصب فيه جميع الأوردة الخارجة من الطحال والجهاز الهضمي. يحصل الكبد على 75% من الدم من الوريد البابي، وذلك لأهمية عمل الكبد على محتويات الجهاز الهضمي. ضغط الدم في الوريد البابي يُسمى بضغط الدم البابي. يحوي الدم القادم من الوريد البابي، العديد من المواد الضارة التي يعمل الكبد على تنقية الدم منها.

يخرج أكثر من وريد كبدي من الكبد ليُشكلون معاً الوريد الأجوف السفلي (IVC- Inferior Vena Cava) والذي ينصب في القلب.

يقوم الكبد بوظائف عديدة لتنقية الدم من المواد السامة، ووظائف أخرى. لذا فان فقدان وظائف الكبد لها تأثير كبير على الجسم أجمع. أهم وظائف الكبد هي:

·  انتاج وافراز الصفراء (Bile)، مادة صفراء اللون تُفرز للجهاز الهضمي وتُساعد على هضم الدهنيات والكوليسترول.

·  انتاج وافراز البروتينات مثل الألبومين وعوامل تخثر الدم.

·  افراز البيلوريبن (Bilirubin). وهو مادة تؤدي للون الأصفر.

·  منع تأثير السموم، الأدوية الضارة، الكحول على الجسم، والحد من ضررها.

·  الاشتراك في أيض الأدوية وتحليها، وافراز منتجاتها.

·  الحفاظ على نسبة السكر في الدم.

·  يشترك الكبد في عمل عدة هرمونات، أبرزها الهرمون النسائي- الاستروجين (Estrogen).

أسباب عديدة تؤدي لتليف الكبد، أبرزها الادمان على المشروبات الكحولية وفيروسات الكبد الوبائية. أسباب أخرى سيتم ذكرها. يُعتبر الكبد عضواً كبيراً ومهماً وقد يتعرض لأضرار عديدة نتيجة أمراض، التهاب أو مواد ضارة. رغم ذلك فان الكبد يستطيع شفاء نفسه من الأضرار، لكن يكون الأمر بواسطة انشاء ندبات في الكبد. استمرار الضرر يؤدي لاستمرار الشفاء بالندبات التي تنتشر في الكبد وتؤدي لتليف الكبد في نهاية الأمر. من المهم الذكر أن تليف الكبد هي مرحلة لا رجعة منها، ولا يمكن أن يُشفى الكبد من التليف. قد يكون الضرر الادمان على شرب الكحول أو التهابات مزمنة.

أسباب تليف الكبد هي:

·  المشروبات الكحولية: تختلف نسبة الادمان على الكحول في الدول المختلفة. يؤدي تناول الكحول المفرط الى أضرار عديدة للجسم ومنها التهاب الكبد، مما قد يؤدي لتليف الكبد. لا يوجد كمية محددة للاصابة بتليف الكبد، وتختلف الكمية من شخص لاخر، لكن الكمية اللازمة التي تؤدي للتليف أكبر في الرجال من النساء. كما أن تليف الكبد يُصيب المدمنين على الشرب عادةً. بالاضافة الى ذلك، فان المشروبات الكحولية تؤدي لتفاقم أمراض الكبد الأخرى في حال وجودها.

·  التهاب الكبد الوبائي ب (Hepatitis B) المزمن: سبب هذا الاتهاب هو العدوى الفيروسية بفيروس الكبد B. والالتهاب المزمن هو المستمر أكثر من ستة أشهر. ينتقل فيروس الكبد B عن طريق الحقن أو الابر التي تُستعمل عند تعاطي المخدرات أو رسم الوشم، أو عندما يُعطى أحدهم وجبة دم. كما أن فيروس الكبد الوبائي ب، ينتقل خلال الممارسة الجنسية أو خلال الحمل من أم مُصابة الى الجنين. فقط 5% من المصابين بعدوى فيروس الكبد ب يُصابون بالتهاب الكبد المزمن، ولمدة عقود يُشكل الأمر خطراً لتليف الكبد.

·  التهاب الكبد الوبائي سي (Hepatitis C) المزمن: سبب هذا الاتهاب هو العدوى الفيروسية بفيروس الكبد C. والالتهاب المزمن هو المستمر أكثر من ستة أشهر. ينتقل فيروس الكبد C عن طريق الحقن أو الابر التي تُستعمل عند تعاطي المخدرات أو رسم الوشم ، أو عندما يُعطى أحدهم وجبة دم. كما أن فيروس الكبد الوبائي سي قد ينتقل خلال الممارسة الجنسية أو خلال الحمل لكن الاحتمالات ضئيلة. بعكس فيروس الكبد ب، فان 80% من المصابين بعدوى فيروس الكبد سي يُصابون بالتهاب الكبد المزمن. فقط 20-30% من المصابين بالتهاب الكبد المزمن ينشأ لديهم تليف الكبد، وذلك بعد مرور 20-30 سنة.

·  التهاب الكبد الوبائي دي (Hepatitis D): سبب هذا الالتهاب هو العدوى الفيروسية بفيروس الكبد D. ينتقل فيروس الكبد دي بنفس الطرق التي ينتقل بها فيروس الكبد ب. لا يُشكل فيروس الكبد دي خطراً الا اذا تواجد فيروس الكبد ب، حيث أن فيروس الكبد دي يتعلق بوجود فيروس الكبد ب، وعندها قد يؤدي لالتهاب مزمن مما يُشكل خطراً لتليف الكبد. في حال وجود التهاب من الفيروسين سويةً، فان التقدم للتليف يكون أسرع.

·  التهاب الكبد بالمناعة الذاتية (Autoimmune Hepatitis): التهاب ينشأ اثر داء مناعة ذاتي يُهاجم فيه جهاز المناعة خلايا الكبد ويؤدي للالتهاب المزمن. يؤدي التهاب الكبد بالمناعة الذاتي الى أعراض كالتعب، الارهاق، الحكة واليرقان (أي اصفرار الجلد)، أو قد يكون عديم الأعراض. يتفاقم التهاب الكبد بالمناعة الذاتية ليؤدي لتليف الكبد، وقد يظهر الأخير دون أية انذار. يُعالج التهاب الكبد بالمناعة الذاتية بالأدوية الكابتة للمناعة وأهمها الستيرويد.

·  التهاب الكبد الدهني الغير كحولي (NASH- Non Alcoholic Fatty Hepatitis): ينشأ التهاب الكبد الدهني اثر الوزن الزائد والسمنة، ويؤدي الى تراكم الدهون في الكبد، والتهاب الكبد ولتليف الكبد في نهاية الأمر. يُشبه التهاب الكبد الدهني، التهاب الكبد الكحولي ولكن دون أن يتعاطى الشخص الكحول، ومن هنا اسم المرض. يُصاحب التهاب الكبد الدهني غالباً أمراض أخرى ناجمة عن السمنة، كالسكري، أمراض القلب التاجية، تصلب الشرايين وغيرها. النقطة الأهم في علاج التهاب الكبد الدهني هي تجنب حدوثه وذلك بعلاج السمنة والوزن الزائد.

·  التليف الأولي بالحوصلة المرارية (Primary Biliary Cirrhosis): داء غير معروف السبب، يُصيب كبار السن في سن الخمسين. وذلك اثر تليف مستمر في المرارة التي ترتبط بالكبد، مما يؤدي الى تليف الكبد. قد يكون التليف الأولي بالحوصلة المرارية عديم الأعراض، أو يؤدي الى أعراض كالتعب، الارهاق، الحكة واليرقان في الجلد. يتم التشخيص بعد استخراج عينة من الكبد، ويُعالج  نهائياً فقط بزراعة الكبد، الا أن أدوية عديدة تُساعد على تقليل الأعراض.

·  التهاب القنوات الصفراوية المتصلب الأولي (Primary Sclerosing Cholangitis): التهاب غير معروف السبب يؤدي لالتهاب في القنوات الصفراوية (هي القنوات التي تُوصل افرازات المرارة من الكبد الى الجهاز الهضمي) مما يؤدي للندبات في القنوات المرارية، واثر ذلك تصلبها ومن ثم تليف الكبد. قد تكون القنوات الصفراوية المتصلبة داخل الكبد أو خارجه. يُصيب الالتهاب النشاء متوسطات العمر، وقد يكون عديم الأعراض أو يؤدي للتعب، الارهاق، الحكة، الاسهال، ونقص في الدهنيات والفيتامينات A D E K. قد يؤدي نقص الفيتامينات الى فقدان الكالسيوم وهشاشة العظام. يرتبط هذا المرض بداء الأمعاء الالتهابي بشدة. من مضاعفاته سرطان القنوات الصفراوية الخطر جداً لدى 10% من المرضى. لا يوجد علاج شاف لالتهاب القنوات الصفراوية المتصلب الأولي سوى زرع الكبد، وتوجد علاجات أخرى تُقلل من الأعراض فقط.

·  تليف الكبد قلبي المنشأ (Cardiac Cirrhosis): وهو تليف في الكبد ناتج من أمراض في القلب كفشل القلب الأيمن مما يؤدي لاحتقان الكبد. تُرافق أعراض فشل القلب تليف الكبد، ويكون الكبد ضخماً ومؤلمأ عند اللمس. العلاج هو علاج فشل القلب بالمقابل لعلاج تليف الكبد ومضاعفاته.

·  داء ترسب الأصبغة الدموية (Hemochromatosis): داء وراثي يؤدي الى تليف الكبد كما يُصيب أعراض أخرى كالقلب. يُصاحبه عادةً تاريخ عائلي للاصابة بتليف الكبد أو اعتلال القلب أو السكري (اثر اصابة البنكرياس). يُصيب داء ترسب الأصبغة الدموية صغار السن. ويؤدي لتليف الكبد اثر ارتفاع نسبة الحديد في الدم مما يؤدي لتراكم الحديد في أعضاء الجسم وخاصةً الكبد، مُسبباً الضرر للكبد والندبات ومن ثم التليف. يتم العلاج بواسطة سحب الدم من الجسم لتقليل نسبة الحديد ومنع أضراره.

·  داء ويلسون (Wilson’s Disease): داء وراثي يُصيب واحد من كل 30000 شخص، ويؤدي لاضطراب في مستوى النحاس في الجسم، مما يؤدي الى تراكم النحاس في الكبد والدماغ. يؤدي تراكم النحاس المزمن الى تليف الكبد، ولأعراض عقلية اذا ما تراكم في الدماغ. يُصيب داء ويلسون الأشخاص في جيل المراهقة وما بعد، ويمكن علاجه وتجنب تليف الكبد بواسطة أدوية تربط النحاس وتؤدي لافرازه من الجسم.

·  أمراض وراثية أخرى قد تؤدي لتليف الكبد مثل التليف الكيسي (CF- Cystic Fibrosis) ونقص الانزيم ألفا-1 أنتي تريبسين، وأمراض أخرى نادرة.

·  بعض الأدوية قد تؤدي لتليف الكبد.

بغض النظر عن سبب تليف الكبد، فان الأعراض والمضاعفات التي تظهر عند التليف مُشابهة.

قد يشكو المريض بتليف الكبد من أعراض عديدة، أو قد يكون تليف الكبد عديم الأعراض. تظهر الأعراض بسبب التليف، بسبب مضاعفات التليف أو قد تكون الأعراض من المرض المسبب لتليف الكبد. أعراض وعلامات تليف الكبد تشمل:

·  التعب، الارهاق.

·  الغثيان والقيء.

·  فقدان الشهية وفقدان الوزن.

·  ألم البطن: ويكون عادةً في الربع الأيمن الأعلى من البطن، وهو مكان الكبد.

·  انتفاخ البطن.

·  الحكة: وسببها ارتفاع نسبة افرازات الصفراء في الدم.

·  اليرقان (Jaundice): وهو اصفرار عام، يظهر على الجلد كما في بياض العينين وتحت اللسان، وسببه ارتفاع البيليروبين في الدم بسبب تراكمه.

·  البول الداكن أو البراز الصافي أو الأبيض، أيضاً بسبب تراكم البيليروبين.

·  تضخم الكبد (Hepatomegaly): قد لا يُلاحظ المريض تضخم الكبد، الا أن الطبيب قادر على اكتشافه خلال الفحص الجسدي. من المهم الذكر أن الكبد قد يتقلص وينكمش في المراحل المتقدمة من تليف الكبد.

·  الايلام عند لمس الكبد.

·  تضخم الطحال (Splenomegaly): أيضاً يلاحظه الطبيب عند الفحص. يؤدي تضخم الطحال الى مضاعفات عديدة سيتم التفصيل عنها لاحقاً.

·  علامات الحك.

·  توسع الشعيرات العنكبوتي أو العنكبوت الوعائي (Spider Angioma): وهي عبارة عن توسع لشعيرات الدم في الجلد. تظهر غالباً في الجزء العلوي من الجسم وتؤدي لافات صغيرة حمراء اللون تُشبه العنكبوت. لا تؤدي لضرر ما أو لأعراض. تظهر بسبب زيادة هرمون الاستروجين في الدم.

·  احمرار راحة اليد (Palmar Erythema): احمرار في باطن كف اليد أكثر من العادة. تظهر بسبب زيادة هرمون الاستروجين في الدم، ولا تؤدي لأعراض.

·  تقلصات دوبويترن ( (Dupuytren's contracture: تقلص مميز لأصابع اليد ويؤدي لانثنائها بشكل خاص يُسمى دوبويترن. قد تُسبب الاعاقة.

·  تثدي الرجال (Gynecomastia): أي تضخم وبروز الثدي لدى الرجال. قد يؤلم بعض الشيء، وسببه ارتفاع نسبة الاستروجين.

·  ضمور الخصية (Testicular Atrophy): أي أن الخصية لدى الرجال تفقد خلاياها وتُصبح صغيرة وتفقد وظيفتها مما يؤدي للعجز الجنسي.

·  فقدان الشعر لدى الذكور على الجسم.

·  الاستسقاء: أي تراكم السوائل في البطن مما يؤدي لانتفاخها. ويحدث الاستسقاء بسبب مضاعفات تليف الكبد، وسيتم التفصيل عنها.

·  الوذمة: أي تراكم السوائل في الأرجل مما يؤدي لانتفاخها.

·  توسع الأوردة البطنية وظهورها على الجلد، مما يؤدي لمظهر مميز يُسمى برأس المدوسة  (Caput medusa).

·  نتن كبدي (Fetor hepaticus): رائحة كريهة تنبعث من فم المريض، وفقط في الحالات المتقدمة جداً. سببها ارتفاع نسبة مادة لا يُحللها الكبد وتكون ذو رائحة كريهة.

·  الارتعاش الخافق (Asterixis): يظهر في الحالات المتقدمة اثر مضاعفة الاعتلال الدماغي الكبدي (سيتم التفصيل لاحقاً). الارتعاش الخافق هو عبارة عن ارتعاش لكف اليد يحدث عند بسط اليد الى الأمام ومن ثم ثني كف اليد للخلف.

·  الارتباك أو غيبوبة لدى مرضى الاعتلال الدماغي الكبدي.

ليس من الضروري أن تظهر جميع الأعراض، وقد يظهر بعضها فقط. العديد من الأعراض والعلامات الأخرى تظهر نتيجةً لمضاعفات تليف الكبد وقد تكون هي الوحيدة.

عند تقدم تليف الكبد، يزداد الاحتمال لظهور المضاعفات. قد تكون مضاعفات تليف الكبد هي الأعراض والعلامات الأولى لمرض الكبد. تشمل المضاعفات التالي:

·  ارتفاع ضغط الدم البابي (Portal Hypertension): ارتفاع ضغط الدم البابي هو الضغط الذي يزيد عن 5 ملم زئبق. ويرتفع ضغط الدم البابي بسبب اعاقة تدفق الدم للكبد في الوريد البابي، والذي تُسببه الندبات وتليف الكبد. لا يؤدي ارتفاع ضغط الدم البابي الى أية أعراض ولكنه يؤدي لمضاعفات مهمة- بعضها خطر- وهي:

  الدوالي: نتيجةً لاعاقة تدفق الدم يرتفع ضغط الدم البابي في أوردة خارج الكبد وفي أعضاء أخرى في الجهاز الهضمي، أهمها المعدة والمريء وخاصةً في ملتقى المعدة والمريء. يؤدي الأمر الى تضخم هذه الأوردة. تُسمى هذه الأوردة بالدوالي (Varices). بعد ارتفاع ضغط الدم البابي لدرجة ما يُحتمل أن تنفجر هذه الأوردة وتؤدي لنزيف (Variceal Bleeding) شديد يظهر كقيء الدم. قد يُشكل النزيف خطراً على الحياة ويؤدي للموت خلال ساعات معدودة. من المهم جداً علاج الدوالي وبسرعة. ظهور الدوالي مرة واحدة والنزيف منها، يدل على امكانية النزيف مرة أخرى، وتكرار الدوالي. (ما هي دوالي الخصية وعلاجها؟)

  تضخم الطحال (Splenomegaly): قد يكون تضخم الطحال عديم الأعراض، الا أنه قد يؤدي لألم البطن وخاصةً في البطن الأعلى الأيسر، الغثيان والاحساس المبكر بالشبع بعد تناول القليل من الطعام. يؤدي تضخم الطحال غالباً الى قلة صفائح الدم مما يُسبب النزيف، لكن في حالات نادرة. لا حاجة لعلاج تضخم الطحال، الا أنه قد يحتاج لعملية استئصال الطحال.

  الاستسقاء (Ascites): تراكم للسوائل في جوف البطن ويؤدي لانتفاخ البطن، الاحساس بامتلائها وترهلها. يمكن ملاحظة الاستسقاء أثناء الفحص الجسدي. يؤدي الاستسقاء أيضاً الى ضيق النفس عند الاستلقاء بسبب الضغط على الرئتين.

  التهاب الصفاق (Peritonitis): قد يتفاقم الاستسقاء بعدوى جرثومية تؤدي لالتهاب الصفاق. يؤدي التهاب الصفاق الى ألم البطن الحاد والمنتشر، الحرارة المرتفعة وتفاقم حالة تليف الكبد حتى الاعتلال الدماغي الكبدي، وقد يكون عديم الأعراض.

·  المتلازمة الكبدية الكلوية  (Hepatorenal syndrome): فشل الكلى الحاد والذي يحدث بسبب نقص جريان الدم الى الكلى، بسبب تليف الكبد. تحدث المتلازمة الكبدية الكلوية في الحالات المتقدمة من تليف الكبد، ويزيد من احتمال الوفاة.

·  الاعتلال الدماغي الكبدي (Hepatic Encephalopathy): حالة من الارتباك أو الغيبوبة الحادة أو المزمنة تحدث لمرضى تليف الكبد. وذلك لأن الكبد المتليف لا يستطيع اخراج مواد ضارة للجسم كالأمونيا ومواد نيتروجينية من الدم. تراكم هذه المواد يؤدي لضرر وخاصةً للدماغ مما يؤدي للأعراض والعلامات. تتواجد المواد النيتروجينية في الطعام وخاصةً الذي يحوي البروتين كاللحوم. تؤدي عوامل عديدة الى تفاقم حالة التليف حتى الاعتلال وهي:

  العدوى: أية عدوى من الممكن أن تؤدي للتفاقم.

  الامساك.

  تناول الكثير من الأطعمة التي تحوي البروتين كاللحوم.

وغيرها. من المهم علاج هذه العوامل لعلاج الاعتلال الدماغي الكبدي.

أعراض الاعتلال الدماغي الكبدي هي نتيجة للضرر اللاحق بالدماغ، ويكون الارتباك، اهمال المنظر، العصبية، التهجم على الغير، النسيان، تغير عادات النوم، تغير الشخصية، فقدان الوعي ومن ثم الغيبوبة في المراحل المتقدمة. من أهم العلامات الارتعاش الخافق (Asterixis).

·  سوء التغذية: يُعاني مرضى تليف الكبد من سوء التغذية وفقدان الوزن، وينقصهم الكثير من الطاقة. من المهم تزويدهم بالطاقة والتغذية السليمة.

·  النزيف: اثر قلة صفائح الدم، وأيضاً لأن الكبد ينتج أقل عوامل التخثر. يؤدي الأمرين الى النزيف وظهور الكدمات بسهولة.

·  فقر الدم (Anemia).

·  قلة الكريات البيض في الدم مما يؤدي لعجز المناعة وزيادة احتمال الاصابة بالعدوى.

·  هشاشة العظم (Osteoporosis): وذلك بسبب سوء امتصاص الفيتامين د (Vitamin D) والكالسيوم.

·  سرطان الكبد، من المضاعفات الخطرة لتليف الكبد.

·  المتلازمة الكبدية الرئوية  (Hepatopulmonary syndrome): متلازمة تؤدي لاصابة الرئة عند تليف الكبد. وتتميز بضيق النفس الذي يسوء عند الجلوس أو الوقوف، السعال، زراق الجلد.

مضاعفات تليف الكبد عديدة، والهدف من علاج تليف الكبد هو علاج هذه المضاعفات والتقليل منها.

يعتمد تشخيص تليف الكبد كثيراً على التاريخ المرضي والفحص الجسدي، كما أنه توجد حاجة لاجراء اختبارات لتشخيص تليف الكبد أو أسبابه.

سيبدأ الطبيب بالسؤال عن التاريخ المرضي، واذا ما كان المريض يُعاني من أعراض ملائمة لتليف الكبد أو لأسباب أمراض تليف الكبد. قد يسأل الطبيب المريض عن عوامل الخطورة للاصابة بأمراض تُسبب تليف الكبد، كاستخدام حقن المخدرات، القيام بالممارسة الجنسية مع عدة أشخاص، تناول الكحول، السمنة أو الأمراض التي تصحبها كأمراض القلب التاجية، الأدوية التي يتناولها المريض...

خلال الفحص الجسدي، يبحث الطبيب عن علامات تليف الكبد كتضخم الكبد، تضخم الطحال، الاستسقاء، الوذمات، احمرار راحة اليد، اصفرار الجلد وأخرى عديدة.

غالباً يمكن افتراض وجود تليف الكبد من خلال وجود تاريخ مرضي وفحص جسدي تُلائم نتائجه تلك التي تظهر عند تليف الكبد. الا أن تشخيص تليف الكبد النهائي يتم فقط بواسطة استخراج عينة وفحصها تحت المجهر في المختبر. حيث أن تليف الكبد هو تعبير لوجود تغييرات تليفية في الكبد، ويمكن التأكد من هذه التغييرات فقط اذا فُحص النسيج الكبدي في المجهر.

الاختبارات

تُستخدم اختبارات عديدة لتشخيص تليف الكبد، متابعة تليف الكبد، تشخيص المضاعفات. اختبارات أخرى تُستخدم لتشخيص أسباب تليف الكبد.

الاختبارات المستخدمة لتشخيص تليف الكبد:

·  خزعة الكبد (Liver Biopsy): أي استخراج عينة من الكبد. الاختبار الأفضل والأكثر دقة لتشخيص تليف الكبد. كما أنه يُساعد على تقييم درجة التليف، شدته واستجابته للعلاج. يُمكن أحياناً تشخيص سبب تليف الكبد. تُستخرج العينة من الكبد بواسطة ابرة تُدخل من الجلد الى الكبد عند اجراء اختبار تصويري مثل التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound)، وعندها يمكن ملاحظة مكان الابرة في الكبد.

·  الاختبارات التصويرية (Imaging Studies): تكمن أهمية الاختبارت التصويرية في المساعدة على تشخيص تليف الكبد، تقدم تليف الكبد أو مضاعفاته. يظهر الكبد عند تليفه صغير الحجم ويمتلأ بالندبات والعقد، ويكون غير منتظماً. كما أنها تُساعد على تشخيص بعض الأسباب مثل التهاب القنوات الصفراوية المتصلب الأولي وفشل القلب الأيمن. أهم الاختبارات المستخدمة هي:

  التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): والذي يُستخدم للمساعدة في استخراج عينة الكبد عادةً، كما أنه يُستخدم لتشخيص الاستسقاء، سرطان الكبد.

  التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computed Tomography): يُستعمل أكثر لتشخيص المضاعفات كسرطان الكبد وتقييم درجته. كما أنه يُستخدم لاجراء الخزعة الكبدية في بعض الأحيان.يُساعد على تشخيص بعض أسباب التليف كالتهاب الكبد الدهني و التهاب القنوات الصفراوية المتصلب الأولي.

  التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- Magnetic Resonance Imaging).

·  تنظير الجهاز الهضمي العلوي (Endoscopy): أنبوب طويل يحوي كاميرا في طرفه يتم ادخاله للمريء والمعدة لتنظيرهما. يُستخدم لتشخيص الدوالي كما علاجها.

·  اختبارات الدم: مجموعة من الاختبارات التي تُستخدم للمساعدة في تشخيص تليف الكبد وبعض المضاعفات:

  تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count): يُساعد على تشخيص المضاعفات مثل فقر الدم، قلة صفائح الدم وقلة كريات البيض.

  انزيمات الكبد: وتشمل عدة انزيمات - ناقلة امين الالانين (ALT)، ناقلة الامين الاسبارتية (AST)- واللذين يكونان مرتفعان في حالة تليف الكبد أو أمراض الكبد. رغم ذلك ممكن أن يكون تركيز هذه الانزيمات طبيعياً، وذلك لا ينفي تليف الكبد. في حال التهاب الكبد الكحولي أو التليف الكحولي، فان ناقلة الامين الاسبارتية ترتفع أكثر من ناقلة امين الالانين.

  إنزيم الفوسفاتاز القلوي (ALP- Alkaline Phosphatase): وغالباً ما تكون نسبته مرتفعة في الدم.

  البيليروبين (Bilirubin): والذي يزداد تركيزه في الدم مع تقدم تليف الكبد.

  الألبومين (Albumin): البروتين الذي يُنتج في الكبد، وعند تليف الكبد وفشله فان الكبد لا يُنتجه، مما يؤدي لانخفاض في تركيز الألبومين. يدل تركيز الألبومين المنخفض على تقدم المرض.

  زمن البروثرومبين (PT- Prothrombin Time): هو اختبار يُجرى لفحص عوامل تخثر الدم وعملها. في حال تليف الكبد تنقص عوامل تخثر الدم، مما يؤدي الى ارتفاع زمن البروثرومبين. يدل ارتفاعه على تقدم حالة تليف الكبد.

  يمكن اختبار عوامل تخثر الدم، والتي ينتجه الكبد ويفرزها، ويكون تركيزها منخفضاً عند تليف الكبد.

  الصوديوم (Sodium): تقل نسبة الصوديوم في تليف الكبد.

  اختبار الكرياتينين (Creatinine): والذي يُعبر عن وظائف الكلى. ويكون مرتفعاً اذا ما تواجد فشل الكلى.

اختبارات أخرى عديدة تُجرى لتشخيص أسباب تليف الكبد، كفحص نسبة الكحول في الدم، اختبارات لتشخيص فيروسات الكبد الوبائية، نسبة النحاس لتشخيص داء ويلسون، اختبار الأجسام المضادة في الدم لتشخيص التهاب الكبد بالمناعة الذاتية، اختبار تركيز الكولسترول والغلوكوز لتشخيص التهاب الكبد الدهني، وأخرى اذا لزم الأمر.

لتليف الكبد عدة درجات، وغالباً ما يتم تصنيف تليف الكبد وفقاً لمُعطيات في التاريخ المرضي أو الاختبارات.

أهم المقاييس المُستخدمة لتشخيص تليف الكبد هي مقياس Child- Pugh Score. ويستخدم المقياس عدة مُعطيات لتحديد درجة تليف الكبد. وتُعطى نقطة حتى ثلاثة لكل مُعطى ومن ثم يتم جمع النقاط.

المعطيات هي: تركيز البيليروبين في الدم، تركيز الألبومين في الدم، زمن البروثرومبين، الاستسقاء، الاعتلال الدماغي الكبدي.

وفقاً لمجموع النقاط التي يجمعها كل من المعطيات، يتم تقسيم مرضى تليف الكبد الى ثلاثة درجات:

·  درجة أ (A): ولديهم مجموع 5-6 نقاط. هؤلاء المرضى هم الحالة الأقل خطورة ويمكن علاجهم بالأدوية وتجنب المضاعفات.

·  درجة ب (B): مجموع 7-9 نقاط. المرضى اللذين حالتهم متوسطة ويمكن علاجهم بالأدوية وتجنب المضاعفات ولكن قد يحتاجون لزرع الكبد.

·  درجة سي (C): مجموع 10 أو أكثر. وهم بحاجة الى زرع الكبد بأسرع ما يمكن نظراً لوجود مضاعفات وتفاقم حالتهم.

تزداد احتمالات الوفاة كلما تقدمت درجة تليف الكبد. يوجد مقاييس أخرى تستخدم مُعطيات أخرى مثل مقياس MELD.

تُستخدم المقاييس في تحديد الأولوية لزرع الكبد بين المرضى، حيث أن المريض ذو الدرجة المتقدمة أولى بزراعة الكبد من غيره.

على كل مريض بتليف الكبد، متابعة الطبيب المعالج والمختص بأمراض الكبد. لا يوجد حتى اليوم علاج لتليف الكبد ولا يمكن الشفاء منه. الا أن امكانيات العلاج المتوفرة في وقتنا الحالي، هدفها علاج المضاعفات أو تجنبها ومنع تدهور حالة تليف الكبد.

كما أنه من الممكن الوقاية من تليف الكبد، بعلاج أمراض الكبد التي تؤدي الى تليف الكبد.

الوقاية من تليف الكبد

عدة أمور يجب اتباعها للوقاية من تليف الكبد:

·  تجنب تناول الكحول: حيث يُنصح لأي شخص عدم تناول الكحول لأكثر من كأسين في اليوم للرجل أو كأساً للمرأة. اذا كان المريض يُعاني من مرض في الكبد يُنصح بتجنب الكحول كلياً.

·  تجنب عوامل الخطورة التي تؤدي للاصابة بفيروسات الكبد الوبائية مثل استخدام الحقن أو الوشم، والقيام بالممارسة الجنسية الغير دون وسائل حماية مع عدة أشخاص.

·  تجنب الأدوية التي قد تؤدي لتليف الكبد أو فشل الكبد.

·  التطعيم ضد فيروس الكبد ب (Hepatitis B): والتطعيم يشمل ثلاثة حقنات تُعطى خلال مدة ستة أشهر وتقي من غالب حالات فيروس الكبد ب.

·  علاج أمراض الكبد التي قد تؤدي لتليف الكبد.

علاج أسباب تليف الكبد

من المهم جداً علاج الأمراض التي تؤدي الى تليف الكبد، قبل أن تتقدم وتتدهور لتليف الكبد، حيث يُصبح الأمر غير قابل للعلاج.

·  لعلاج التهاب الكبد الكحولي يجب تجنب شرب الكحول، أو العلاج بالستيرويد في حالات مُعينة.

·  علاج الفيروسات التي تؤدي لالتهاب الكبد الوبائي بعدة أدوية ضد الفيروسات: ريبافيرين، انتيرفيرون وأخرى عديدة.

·  التهاب الكبد بالمناعة الذاتية: يُعالج بالأدوية الكابتة للمناعة والستيرويد.

·  علاجات أخرى تتتوفر لباقي أمراض الكبد التي تؤدي لتليف الكبد.

تجنب المواد التي تضر الكبد وتؤدي لتدهور تليف الكبد

وأهم هذه المواد هي الكحول. كما على مرضى تليف الكبد استشارة الطبيب بخصوص أي دواء أو مواد، أو أعشاب يتناولها وذلك لتجنب ضررها على الكبد. أهم الأدوية التي تضر بالكبد هي:

·  الأتسيتومينوفين (Acetaminophen): وهو دواء معروف جداً وغير ملزم بوصفة طبيب، لعلاج الم الرأس والحرارة المرتفعة. من المهم جداً عدم تناول أكثر من 2000 ملغم في اليوم لأنه قد يؤدي لتليف الكبد، أو لتدهوره في حال وجوده.

·  مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS): ومن المفضل تجنبها. وأهمها الايبوبروفين (Ibuprofen).

التغذية

من المهم جداً الحفاظ على تغذية ملائمة ومناسبة لحالة تليف الكبد. تليف الكبد هي أحد الحالات التي يُعاني فيها المريض من الوذمات ومن سوء التغذية ونقص الطاقة والفيتامينات. لذا من المهم استشارة اخصائي تغذية والحفاظ على أسس التغذية التالية:

·  الحفاظ على تغذية مليئة بالطاقة.

·  تناول القليل من الأطعمة التي تحوي البروتينات لكي لا يؤدي الأمر لاعتلال الدماغي الكبدي.

·  الحفاظ على تغذية قليلة الملح، لتجنب الوذمات.

·  تناول الكالسيوم وفيتامين د للوقاية من هشاشة العظام.

·  تناول الفيتامينات الناقصة.

علاج مضاعفات تليف الكبد

لتليف الكبد مضاعفات عديدة، والهدف علاجها أو الوقاية منها.

·  الدوالي: دوالي المريء هي أحد أهم وأخطر مضاعفات تليف الكبد، لذا من المهم جداً علاجها للوقاية من النزيف. على كل مريض بتليف الكبد أن يُفحص بتنظير الجهاز الهضمي العلوي لتشخيص الدوالي، واذا ما وجدت علاجها. تُعالج الدوالي بنفس امكانيات الوقاية وهي:

  محصرات مستقبلات البيتا (Beta Blockers): وخاصةً البروبرانولول (Propranolol)، وهو الأكثر استخداماً. يُساعد البروبرانولول على خفض ضغط الدم البابي المرتفع، وبذلك يقلل من احتمال حدوث الدوالي، كما أنه يُستخدم للوقاية من النزيف أو من تكراره في حال حدوثه.

  تنظير الجهاز الهضمي العلوي (Endoscopy): بالاضافة الى تشخيص الدوالي، فان العلاج ممكن خلال التنظير وذلك بواسطة استخدام حلقات خاصة يمكنها ربط الدوالي، وبذلك تُقلل من خطر النزيف أو تُعالجه عند ظهوره وتمنع تكراره.

  المجازة البابية الجهازية خلال الكبد (TIPS- Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts): هو اجراء حديث، يمكن من خلاله ادخال جهاز يربط بين الوريد البابي وبين الوريد الأجوف السفلي. يؤدي الأمر الى تحويل الدم من الوريد البابي الى الوريد الأجوف السفلي، وبذلك يقل ضغط الدم البابي المرتفع، وبالتالي تختفي الدوالي. يُجرى هذا الاجراء تحت التصوير بالأشعة، ولا يستغرق كثيراً من الوقت. الا أن هذا الاجراء له سلبياته، حيث أن المواد الضارة للجسم القادمة من الوريد البابي لا تُنقى في الكبد، انما تنتشر في جميع أنحاء الجسم. يؤدي الأمر الى تفاقم الاعتلال الدماغي الكبدي. كما أن الاجراء يُستخدم في الحالات المستعصية لعلاج الدوالي وكامكانية أخيرة قبل زرع الكبد، ولا يُمكن ابقائه أكثر من سنة أو اثنتين في الجسم.

  المعالجة الجراحية: في الحالات المستعصية للدوالي والتي لا يُمكن اجراء المجازة البابية الجهازية خلال الكبد فيها، يتم علاج الدوالي وخفض ضغط الدم البابي بالمعالجة الجراحية. أساس جميع العمليات مُشابه لأساس اجراء المجازة البابية الجهازية، أي خفض ضغط الدم البابي عن طريق تحويل الدم من الوريد البابي الى أوردة كالأجوف السفلي. قليلاً ما تُستخدم المعالجة الجراحية اليوم.

·  الاستسقاء والوذمات: يشمل علاج الاستسقاء والوذمات التالي:

  تناول التغذية قليلة الملح.

  تناول الأدوية مدرات البول، من نوع مدرات البول العروية (Loop diuretics) مثل الفوسيد، أو مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (Potassium Sparing Diuretics) مثل سبرينولاكتون (Sprinolactone).

  بزل البطن (Paracentesis): في الحالات المستعصية للاستسقاء. والبزل هو اجراء يُجرى بجانب السرير، وخلاله تُدخل ابرة كبيرة لجوف البطن وتُستخرج السوائل منه. يُستخدم بزل البطن لتشخيص الاستسقاء أيضاً.

  المجازة البابية الجهازية خلال الكبد (TIPS- Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts): يُساعد في الحالات المستعصية جداً للاستسقاء لأنه يخفض ضغط الدم الباب المرتفع. يُجرى فقط قبل الزرع.

·  التهاب الصفاق الجرثومي يُشخص ببزل البطن، حيث يكون السائل المستخرج من جوف البطن داكناً، وقد يكون أبيض أو أصفر، ويحوي الكثير من كريات الدم البيضاء. يُعالج الالتهاب بالمضادات الحيوية من نوع السيفالسبورين وخصوصاً السيفوتاكسيم (Cefotaxime).

·  تضخم الطحال:  لا حاجة لعلاج تضخم الطحال، الا أنه قد يحتاج لعملية استئصال الطحال.

·  المتلازمة الكبدية الكلوية: يمكن علاجها مؤقتاً بالأدوية التي تعمل على توسيع الأوعية الدموية الكلوية، وبذلك تحسين جريان الدم للكلى. لكن هذا العلاج ليس كافياً والعلاج الوحيد الشافي هو زرع الكبد. لذا فان فشل الكلى يدل على تدهور حالة تليف الكبد وسوء حالة المريض.

·   الاعتلال الدماغي الكبدي: أساس علاج الاعتلال الدماغي الكبدي هو تجنب العوامل التي قد تؤدي له، مثل الامساك، تناول الكثير من البروتينات في اللحوم، أو العدوى. في حال حدوث الاعتلال الدماغي الكبدي، فان هدف العلاج هو افراز المواد الضارة من الجسم، ومنع وصولها الى الدماغ. أهم هذه الأدوية هي:

  اللاكتولوز (Lactolouse): والذي قد يؤدي للاسهال.

  المضادات الحيوية من نوع نيومايتسين (Neomaycin) أو ميترونيدازول (Mitronidazole).

يدل الاعتلال الدماغي الكبدي على تقدم حالة تليف الكبد وتدهورها، وينبئ بسوء الحالة.

·  سرطان الكبد: من المهم جداً اجراء اختبارات لتحري سرطان الكبد، والوقاية منه. مرضى تليف الكبد يجب أن يمروا باختبار التخطيط فوق الصوتي كل ستة أشهر لتحري سرطان الكبد.

·  تزويد المريض بوجبات الدم أو صفائح الدم في حالات مُعينة.

·  لعلاج سوء التغذية وهشاشة العظام انظر "التغذية".

زرع الكبد

عملية زرع الكبد هي الحل الأخير والشافي من تليف الكبد. يتم اجراء العملية الجراحية لزرع الكبد في الحالات المستعصية لتليف الكبد، وخاصةً لمرضى الكبد بتدريج سي حسب مقياس Child- Pugh. يُجرى زرع الكبد أيضاً لبعض مرضى سرطان الكبد. عملية زرع الكبد تُجرى بالتخدير الكلي ويتم خلالها شق البطن في منطقة الكبد، واستئصال الكبد المريض بالتليف ومن ثم استبداله بكبد اخر سليم. الكبد السليم يُستخرج من جثث الموتى حديثاً (أي خلال ساعات من الموت)، لذا يجب التبرع بالأعضاء للحصول على كبد سليم. يُشكل الأمر سبباً لنقص الكبد المتوفر للزرع. العملية شاقة وتستغرق الكثير من الوقت، لكن مع تقدم الامكانيات في وقتنا الحالي فان نسبة نجاح العملية تفوق ال 80-90%. وأغلب المرضى يستمرون في الحياة لأكثر من 5-10 سنوات على الأقل.

بعد عملية زرع الكبد، قد يُهاجم جهاز المناعة الكبد الجديد، لذا هناك حاجة للعلاج بالأدوية الكابتة للمناعة لمدة قصيرة أو طويلة، وفقاً لحالة المريض.

بعض الأمراض التي تؤدي لتليف الكبد قد تعود مرة أخرى، حتى بعد زرع الكبد. المثال الأبرز هو التهاب الكبد الوبائي سي (Hepatitis C)، مما يؤدي لتليف الكبد مرة أخرى.

من المتفق عليه أن المرضى ذوي الحالة الأصعب هم من يتلقى الأولوية لزرع الكبد. لذا فان الانتظار في قائمة الزرع قد تستمر لسنوات، يُعاني المريض فيها الكثير.

رغم جميع السلبيات، فان نجاح عملية زرع الكبد أدى الى الشفاء من تليف الكبد ولذلك يجب أن يُحدد لكل حالة من حالات التليف اذا ما كانت هناك حاجة لزرع الكبد.