النوبة القلبية، الجلطة القلبية، احتشاء القلب الحاد

الشرايين التاجية هي المسؤولة عن امداد الدم للقلب. تتفرع الشرايين التاجية من الشريان الأبهر، مباشرةً بعد خروجه من القلب. هناك شريانين تاجيين فقط:

·  الشريان التاجي الأيسر (LCA- left coronary artery): وعادةً فانه يوصل الدم الى القسم الأيسر ، أي الجانبي والأمامي من القلب.

·  الشريان التاجي الأيمن (RCA- right coronary artery): وعادةً يوصل الدم الى القسم الأيمن، أي الخلفي والأسفل من القلب.

تتفرع الشرايين التاجية لتزود القلب بأكمله بالدم. تعتمد خلايا عضلة القلب بشكل كبير على الدم، مما يمكنها القيام بوظيفتها (الانقباض والانبساط والوظيفة الكهربائية). ان النقص في جريان الدم للقلب يسبب الضرر لعضلة القلب، فتفقد عضلة القلب وظيفتها.

احتشاء القلب الحاد (acute MI- acute myocardial infarction) هو توقف حاد بجريان الدم للقلب، مما يجعل القلب يعاني من نقص الدم والاقفار، وبالتالي فان عضلة القلب تتضرر ويمكن أن تموت الخلايا وتفقد وظيفتها. غالباً، فان خثرة (أي كتلة دم مُتخثر) تُسبب انسداد في أحد الشرايين التاجية أو تفرعاتها، مما يؤدي الى التوقف الحاد بجريان الدم ومن ثم الى الاحتشاء الحاد.

رغم انخفاض نسبة حدوث احتشاء القلب الحاد في العالم، فان احتشاء القلب الحاد لا يزال مرضاً شائعاً مسبباً للوفاة. ان انخفاض حدوث احتشاء القلب الحاد، سببه تقليل عوامل خطورة حدوثه، وذلك بسبب الوعي المُنتشر لعوامل الخطورة وطرق التخفيف منها. الا أن احتشاء القلب الحاد لا يزال من أخطر الأمراض التي قد تسبب الوفاة. تشير الاحصائيات الأخيرة الى أن نسبة الوفاة من احتشاء القلب الحاد هي 30% خلال 30 يوماً، اذا لم يتم علاجه.

احتشاء القلب الحاد هو حالة مرضية حرجة وطارئةّ، تتطلب العلاج الفوري.

يحدث احتشاء القلب الحاد، عادةً لمرضى أمراض القلب التاجية. أمراض القلب التاجية تحدث بسبب تضيق الشرايين التاجية وانخفاض جريان الدم لعضلة القلب، مما يؤدي لألم في الصدر وضيق النفس. ما يسبب تضيق الشرايين التاجية هو الصفيحة التي تتكون في جدران الشرايين التاجية وتفرعاتها. وتتكون هذه الصفيحة من تراكم الدهنيات وخلايا أخرى فتسبب تضيق الشرايين التاجية وتضر بجريان الدم للقلب. يستمر تراكم هذه الدهنيات لمدة سنوات عديدة وقد يؤدي للذبحة الصدرية. خلال احتشاء القلب الحاد، فان أحد الصفيحات الدهنية الموجودة في وعاء الشرايين التاجية، تتمزق وتؤدي لنزيف داخل الوعاء الدموي.

استجابة الجسم الطبيعية لتمزق الصفيحات الدهنية، هو خثرة الدم، بهدف ايقاف النزيف داخل الوعاء الدموي. يؤدي الأمر الى خثرة الدم في المكان ذاته، مُحدثاً الانسداد الحاد بجريان الدم لعضلة القلب، مما يؤدي للتوقف الكامل بجريان الدم لجزء من عضلة القلب (أي الاقفار). اذا ما استمر الاقفار لمدة أكثر من 20 دقيقة، يبدأ موت الخلايا العضلية في القلب، وهذا ما يُسمى باحتشاء القلب الحاد.عند تخثر الدم فان عوامل التخثر في الدم، وصفيحات الدم يشتركان كلاهما في بناء الخثرة. يمكن أن يكون الاحتشاء شاملاً لسمك العضلة القلبية كله، أو يقتصر الاحتشاء على جزء من العضلة القلبية. ويضر الاحتشاء الحاد الجزء الذي يُمد بالدم من الشريان المُنسد. كلما مر الوقت، توسع الاحتشاء وماتت خلايا أكثر.

ان هدف العلاج في حالة الاحتشاء الحاد، هي اعادة جريان الدم لعضلة القلب، بالسرعة القصوى، لأن ذلك يقلل من الضرر الذي يحصل وقد ينقذ القلب من موت خلايا عضلة القلب، وعندها تكون النتيجة أفضل بكثير.

ان السبب الشائع والأكثر بروزاً هو أمراض القلب التاجية. وكما ذكر فانها تُسبب الخثرة.

أسباب أخرى (غير أمراض القلب التاجية المُسببة للخثرة) يمكنها التسبب باحتشاء القلب الحاد. القاسم المشترك لجميع الأمور هو توقف جريان الدم الكلي المفاجئ لعضلة القلب. من هذه الأسباب:

·  تشنج شريان تاجي.

·  صمة (embolus) في الشرايين التاجية. أي جزء من جلطة دموية موجودة في مكان ما في الجسم، تنتقل الى الشرايين التاجية، لتسبب انسدادها.

·  أمراض خلقية في أحد الشرايين التاجية.

·  الكوكائين، وهو أحد أنواع المُخدرات التي قد تُسبب احتشاء القلب الحاد، في الجرعة الزائدة.

بما أن أمراض القلب التاجية هي السبب الأكثر شيوعاً لاحتشاء القلب الحاد، فان أغلب عوامل الخطورة لاحتشاء القلب الحاد مشابهة لعوامل الخطورة لأمراض القلب التاجية

·  الجيل: عند تقدم الجيل، يزداد الاحتمال لحدوث احتشاء القلب الحاد. يبرز احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد، بعد جيل 45 سنة لدى الرجال و 55 لدى النساء.

·  الجنس: يُعاني الذكور أكثر من النساء، من احتشاء القلب الحاد.

·  ضغط الدم المرتفع: ضغط الدم المرتفع يزيد احتمال تشكيل صفيحات الدهنيات في الشرايين التاجية، ويسبب انسداد الشرايين التاجية اذا لم يتم علاجه.

·  التدخين: وهو أحد أهم عوامل الخطورة للاصابة بأمراض القلب التاجية، ويؤدي لتراكم الدهنيات في جدران الشرايين التاجية، مُحدثاً بذلك ضرراً قد يزيد احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد.

·  الدهنيات والكولسترول: الكولسترول هو عبارة عن دهنيات متراكمة. ارتفاع درجة الكولسترول في الدم تؤدي لتراكمه في جدران الأوعية الدموية، مما يزيد احتمال الاصابة بأمراض القلب التاجية واحتشاء القلب الحاد. عادةً ما يكون الكولسترول في الدم مع البروتينات. هناك عدة أنواع من الكولسترول وتتغير كثافتها. ولهذه الأنواع أهمية:

   البروتين الشحمي المنخفض الكثافة (LDL- low density lipoprotein): وهو النوع "الضار" من الكولسترول. مصدره من الدهنيات المشبعة في التغذية. ويتراكم في جدران الأوعية الدموية وخصوصاً الشرايين التاجية. يجب الحفاظ على درجة منخفضة من البروتين الشحمي المنخفض الكثافة لأنه يزيد احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد.

  البروتين الشحمي المرتفع الكثافة (HDL- high density lipoprotein): وهو النوع "الجيد" من الكولسترول. يُساعد على التخلص من الكولسترول الزائد، ويقي من احتشاء القلب الحاد. لذا يجب الحفاظ عليه مرتفعاً.

·  مرض السكري: وهو احدى الأمراض البارزة التي تُشكل عاملاً بارزاً للاصابة باحتشاء القلب الحاد وأمراض عديدة أخرى. يضر السكر الزائد بالأوعية الدموية ويُساعد على تراكم الدهنيات. يجب الحفاظ على درجة سكر منخفضة لدى مرضى السكري لتقليل الاصابة باحتشاء القلب الحاد.

·  التاريخ المرضي العائلي: على ما يبدو فان عوامل وراثية تؤثر على احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد. ويزيد احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد، اذا ما اصيب به أحد أفراد العائلة أو الوالدين.

·  قلة النشاط البدني: يساعد النشاط البدني على حرق الدهنيات الفائضة والسكر، وعلى خفض ضغط الدم المرتفع، ويقلل من احتمال الاصابة بأمراض القلب التاجية واحتشاء القلب الحاد.

·  الوزن الزائد والسمنة: يزيد الوزن الزائد والسمنة من احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد وأمراض القلب عامةً. وذلك لأنه يزيد من ارتفاع السكر، الدهنيات وضغط الدم ويقلل من النشاط البدني.

·  التغذية: التغذية غير السليمة، تزيد من احتمال الاصابة باحتشاء القلب الحاد. لأن التغذية الغنية بالدهنيات المشبعة، والفقيرة بالخضار والفواكه، تزيد السكر والدهنيات في الدم.

·  تخثر الدم الزائد: قليل من حالات احتشاء القلب الحاد يسببها تخثر الدم الزائد، لكنه لا يزال أحد العوامل، التي اذا وجدت، قد تؤدي لاحتشاء القلب الحاد.

نرى مما ذكر أعلاه أن أغلب عوامل الخطورة للاصابة باحتشاء القلب الحاد، هي أمور في نمط الحياة. لذا فان الحفاظ على نمط الحياة السليم والصحي، هو حجر أساس في تجنب احتشاء القلب الحاد، وأيضاً في علاجه وتجنب مُضاعفته.

تختلف أعراض احتشاء القلب الحاد من شخص الى اخر. وقد تكون الأعراض بارزة جداً في حال شخص ما، أو أقل بروزاً- أو حتى لا توجد أعراض- في حال شخص اخر. من المهم الذكر، أن كبار السن ومرضى السكري، يشكون من أعراض أقل وضوحاً من باقي المرضى.

الأعراض المعهودة لاحتشاء القلب الحاد هي:

·  الألم في الصدر: هو بمثابة ضغط حاد مؤلم جداً في مركز الصدر، يجعل المريض يشير له بوضع كف اليد على مركز الصدر. قد ينتشر الألم من مركز الصدر الى الكتف، الظهر، الرقبة، الذراع، أو الأسنان والفك الأسفل. يستمر الألم لمدة دقائق معدودة وقد يستمر لأكثر من 30 دقيقة. لا يخف الألم مع الحركة.

·  عادةً ما يظهر الألم خلال نشاط بدني أو بعد الجهد العاطفي، ولكن على عكس الذبحة الصدرية، فان الألم مُستمر حتى بعد التوقف عن النشاط ولا يقل مع الراحة الجسدية. كما أن الام الصدر قد تظهر أثناء الراحة أو النوم.

·  التعب والارهاق.

·  التعرق الزائد.

·  ضيق التنفس.

·  الغثيان والقيء.

·  الهلع.

تُعرف هذه الأعراض كأعراض معهودة ومميزة جداً لاحتشاء القلب الحاد. لكن، كما ذكر من قبل، فان ليس جميع المرضى يشكون من هذه الأعراض وهناك أعراض وعلامات أخرى قد تظهر وهي:

·  فقدان الوعي المُفاجئ.

·  ضغط الدم المنخفض.

·  الارتباك.

·  خفقان القلب.

·  اضطراب نظم القلب.

من العلامات المعهودة لاحتشاء القلب الحاد:

·  هلع المريض.

·  عدم قدرته على التنفس جيداً وارتفاع وتيرة التنفس.

·  الشحوب.

·  الاحساس بالبرودة في الأطراف.

·  ارتفاع الحرارة الى 38 أو 39 درجة.

·  تغيير ضغط الدم، حيث ممكن أن يرتفع أو ينخفض.

·  تغيير دقات القلب، حيث ممكن أن ترتفع أو تنخفض.

ماذا يجب عليك أن تفعل في حال ظهور أعراض احتشاء القلب الحاد؟

اذا ما لاحظت على نفسك أو على غيرك، أعراض احتشاء القلب الحاد، اتصل فوراً بالاسعاف. أبلغ الاسعاف بكل التفاصيل وبجميع الأعراض، أوصف لهم مكانك الدقيق. أثبتت الدراسات أن السبب الأساسي لتأخر تلقي العلاج هو تجاهل المريض للألم، وتأجيل استدعاء الاسعاف. لذا فاذا شكا أحدهم من أعراض احتشاء القلب، أو أن الحالة مشبوهة، يجب فوراً استدعاء طاقم الاسعاف دون تأجيل.

تذكر!! كل لحظة تمر في احتشاء القلب الحاد مهمة، لذا يجب التصرف بحكمة وبسرعة، لكي يتم نقل المريض الى المستشفى لتلقي العلاج بالسرعة القصوى.

كيف يتم تشخيص احتشاء القلب الحاد

يعتمد تشخيص احتشاء القلب الحاد، على وصف الأعراض وعلى العلامات المُلاحظة خلال الفحص الجسدي. ولفحوصات المختبر دور مهم في تشخيص احتشاء القلب الحاد، كما أن لبعض الفحوصات، تأثير على طريقة العلاج.

يبدأ التشخيص من الاستماع لشكاوي المريض. يجب على الطبيب البحث عن الأمور التالية:

·  هل يُعاني المريض من أعراض احتشاء القلب الحاد؟ أو هل يوجد اشتباه باحتشاء القلب الحاد؟

·  هل يشكو المريض من أمراض القلب التاجية؟ منذ متى؟ هل تلقى العلاج وبأي طريقة؟

·  هل يتناول المريض أدوية معينة؟

·  هل هناك عوامل خطورة للاصابة باحتشاء القلب الحاد؟ ما هي؟

·  هل هناك علامات أثناء الفحص الجسدي قد تدل على احتشاء القلب الحاد؟

اذا ما لاحظ الطبيب أن احتشاء القلب الحاد أمر مشبوه فيه، عليه اجراء فحوصات المختبر. هناك العديد من الفحوصات التي تُساعد في تشخيص احتشاء القلب الحاد وتقرر العلاج:

·  تخطيط كهربية القلب (ECG-electrocardiogram): وهو تخطيط لعمل كهربية القلب. يتألف الجهاز من أقطاب كهربائية موصولة بأسلاك. تقوم الأقطاب بالتقاط عمل القلب الكهربائي، وتُوصل الأسلاك الكهرباء لجهاز يقوم بتحويل ذبذبات الاشارة الكهربائية الى تخطيط يُرسم على ورق خاص. يتغير التخطيط حسب موقع القطب.

احتشاء القلب الحاد يؤدي لتغييرات في عمل كهربية القلب، أو لاضطراب نظم القلب. يُمكن رؤية التغييرات النوعية لاحتشاء القلب الحاد في تخطيط كهربية القلب، وعلى الطبيب معرفة هذه التغييرات جيداً. أبرز التغييرات هي ارتفاع مقطع في التخطيط يسمى اس تي (ST elevation).

يُعتبر هذا الفحص مهم جداً، ويجب استعماله فوراً عند الشك باحتشاء القلب الحاد.

·  اختبارات الدم: العديد من الأمور يتم اكتشافها باختبارات الدم لتُساعد في تشخيص احتشاء القلب الحاد أو عوامل الخطورة.

  انزيمات القلب: هي انزيمات تكون داخل خلايا عضلة القلب. في الوضع الطبيعي لا توجد هذه الانزيمات في الدم. عند وجود ضرر لعضلة القلب وموت الخلايا، تُفرز هذه الانزيمات للدم وترتفع نسبتها. هناك عدة أنواع من انزيمات القلب:

  التروبونين (Troponin): وهو أهم انزيم، والفحص الأدق والأكثر استعمالاً.كما أنه الأكثر نوعية لاحتشاء القلب الحاد. كل مريض مشبوه باحتشاء القلب الحاد يجب فحص التروبونين. يبقى التروبونين مُرتفعاً لمدة 7-10 أيام من احتشاء القلب الحاد.

  الكرياتين فوسفو كيناز (CK- creatine phosphokinase): هو انزيم اخر، أقل دقة من التروبونين، كما أنه أقل نوعية منه. حيث يُعبر عن وجود ضرر للقلب بشكل عام، وليس الاحتشاء بشكل خاص، لذا ترتفع درجته في حالات أخرى كالتهاب عضلة القلب أو الرضخ للقلب. يرتفع خلال 4-8 ساعات ويعود لدرجته الطبيعية خلال 48-72 ساعة. منذ استعمال التروبونين، هو أقل استخداماً.

  كريات الدم البيضاء: ترتفع درجة كريات الدم البيضاء عند احتشاء القلب الحاد.

  سرعة ترسب الكريات الحمر (ESR- erythrocyte sedimentation rate): وهو مؤشر لتفاعل الجسم في احتشاء القلب الحاد. ويرتفع عادةً.

  السكر (Glucose): يمكن فحص درجة السكر، لمرضى السكري.

  الدهنيات والكولسترول: يجب فحصها لأنها من عوامل الخطورة للاصابة باحتشاء القلب الحاد.

·  الصورة الاشعاعية للصدر (CXR): يمكن استخدامها اذا ما شكا المريض من ضيق النفس الحاد، وذلك لرؤية الرئتين.

·  تخطيط صدى القلب (echocardiography): يُعرف باسمه المُختصر- الايكو. تخطيط صدى القلب هو فحص بسيط يمكن القيام به بجانب سرير المريض، وهو عبارة عن جهاز يوجه الأشعة الفوق صوتية للقلب ويستقبل تخطيط لصدى القلب. من خلاله يمكن رؤية القلب على شاشة موصولة بالجهاز. يُسبب احتشاء القلب الحاد، عدم الحركة أو الحركة الغير طبيعية للجزء المُصاب من عضلة القلب، ويمكن رؤية ذلك بواسطة تخطيط صدى القلب. كما يمكن رؤية مُضاعفات احتشاء القلب الحاد، مثل تمزق في عضلة القلب أو ضرر لأحد الصمامات.

·  التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- magnetic resonance imaging): ويمكنه تشخيص احتشاء القلب الحاد، لكن استعماله ليس شائعاً رغم أن الفحص دقيق جداً. لا يوجد هذا الفحص في كل مكان، لذا استعماله قليل.

·  القسطرة: وهي اجراء يتم فيه رؤية شرايين القلب بعد ادخال مادة الى الشرايين. بعد دخول المادة للشرايين التاجية، يمكن التصوير بالأشعة ورؤية كامل الشرايين التاجية. عادةً تُستعمل القسطرة للتشخيص والعلاج الفوري. سيتم الشرح لاحقاً عن القسطرة ودورها في العلاج.

أنواع احتشاء القلب الحاد

يُقسم احتشاء القلب الحاد الى نوعين حسب تخطيط كهربية القلب. في تخطيط القلب يوجد مقطع اس تي (ST)، وعادةً فان هذا المقطع هو المرجع في تقسيم انواع احتشاء القلب الحاد كالتالي:

·  احتشاء القلب الحاد مع ارتفاع مقطع اس تي (STEMI- ST elevation MI): هو النوع الذي يتم فيه انسداد في الشريان التاجي بأكمله، مما يُسبب احتشاءاً شاملاً لسمك العضلة القلبية.

·  احتشاء القلب الحاد بدون ارتفاع مقطع اس تي (non-STEMI- non-ST elevation MI): هو النوع الذي يتم فيه انسداد جزئي في الشريان التاجي، مما يسبب احتشاءاً جزئياً لسمك العضلة القلبية.

من المهم معرفة هذه الأنواع لأن العلاج يختلف حسبها.