الفصال العظمي

الفصال العظمي هو تلف مستمر ومزمن في الأنسجة الغضروفية المفصلية، والذي يسبب تآكل الأنسجة الغضروفية في المفاصل واحتكاك العظام ببعضها مما يؤدي لألم في المفصل. تشير الاحصائيات الى أن الفصال العظمي أكثر شيوعاً لدى كبار السن، حيث أن 60-90% من الأشخاص فوق جيل ال65 نجد لديهم تغييرات نوعية في المفصل، ولكن فقط ل 20% توجد أعراض.

يتكون المفصل من التقاء عظمتين، وتغطى العظام بطبقة من النسيج الغضروفي المفصلي. وظيفة النسيج الغضروفي المفصلي، هي الحفاظ على المفصل ومنع الاحتكاك بين العظام.

في حال الفصال العظامي فان النسيج الغضروفي المفصلي، يتآكل ويتلف نتيجة حمله للوزن والثقل مما يؤدي لاحتكاك العظام بعضها ببعض. يستمر التآكل ويزداد مع التقدم في السن، كما أن عوامل أخرى كالسمنة تؤدي لتآكل وتلف الغضروف. عند تلف النسيج الغضروفي المفصلي، فان الغضروف والعظام تحاول بناء نفسها من جديد لكن النسيج الجديد الذي يُبنى غير سليم ويفتقد لوظائف النسيج الغضروفي المفصلي ولا يحتمل وزن وثقل الجسم عليه. يؤدي الأمر لزيادة الثقل على المفصل وزيادة التلف والتآكل، كما أن مواد عديدة يفرزها الجسم تعمل على تقدم حالة التلف المستمر( أبرزها ال IL-1). تؤدي جميع العوامل أعلاه لتراكم السوائل والوذمة في المفصل، ظهور نوابت عظمية جديدة، كسور صغيرة في الغضروف والعظام، وأكياس تحت غضروفية مما يؤدي للأعراض كالألم. غالباً ما يتضرر مفصل الركبة أو الورك، لأنهم المفاصل الحاملة لوزن الجسم.

ان الفصال العظمي هو النتيجة النهائيةَ لعدّة عوامل مختلفة تُساهم في إحداث الضرر للغضروف

هناك عوامل عديدة تزيد من خطورة الاصابة بالفصال العظمي. لا يوجد سبب واضح للفصال العظمي، الا أن عوامل الخطورة ترفع من احتمال الاصابة بالفصال العظمي. أهم هذه العوامل:

·  الجيل: مع التقدم في السن، فان خطورة الاصابة بالفصال العظمي تزداد. على ما يبدو فان تلف الأنسجة الغضروفية المفصلية، يزداد ويتقدم مع التقدم في السن.

·  الجنس: تعاني النساء أكثر من الرجال من الفصال العظمي.

·  الوزن الزائد والسمنة: يزيد الوزن الزائد الثقل على المفاصل، وبالذات تلك الحاملة للوزن كالركبة والورك. ويؤدي بذلك لزيادة خطورة الاصابة بالفصال العظمي.

·  الاصابات: تزيد الاصابات للمفصل من خطورة اصابته بالفصال العظمي.

·  أمراض المفاصل: العديد من أمراض المفاصل قد تغير مبنى المفصل وتسبب تلف الأنسجة الغضروفية أهمها الأمراض الخلقية، النقرس الكاذب (Pseudogout)، التهاب المفاصل الروماتويدي (RA- rheumatoid arthritis)، والتهاب المفاصل العدوائي (infectious arthritis).

·  ضخامة النهايات- العرطلة (Acromegaly): وهو مرض من أمراض الغدد الصم والذي يؤدي لتضخم الأنسجة المختلفة في الجسم وتغيير مبناها ومن ضمنها المفاصل، فيزيد من احتمال الاصابة بالفصال العظمي.

·  الوراثة: هناك أهمية لعوامل الوراثة حيث أثبتت الدراسات وجود عوامل وراثية نوعية للفصال العظمي. يبرز دور العوامل الوراثية، عند النساء اللواتي يشكون من الفصال العظمي في كف اليد.

·  الأمراض العصبية العضلية (Neuromuscular disease): وهي أمراض تسبب وهن العضلات لأسباب عصبية أو عضلية. اذا ضعفت العضلات ولم تتحرك بما فيه الكفاية، فان المفاصل أيضاً لا تتحرك بشكل كاف وبذلك يزيد الاحتمال للاصابة بالفصال العظمي. كما أن هذه الأمراض قد تؤدي لحركات مفاجئة وغير منسقة قد تزيد الضغط على المفاصل.

·  أمراض استقلابية (metabolic disease): مثل مرض ويلسون (wilson disease) أو داء ترسب الاصبغة الدموية (hemochromatosis).

·  السكري.

·  قصور الغدة الدرقية (hypothyroidism).

·  الاستعمال المفرط للمفصل: مثل العمل في الأشغال الشاقة أو العمل كأمين صندوق في المتاجر.

من الجدير بالذكر أن الفصال العظمي قد يكون عديم الأعراض. وقد نجد تغييرات نوعية للفصال العظمي في المفصل،الا أن المريض لا يشكو من أية أعراض تُذكر.

·  الألم: يميز الألم الفصال العظمي. يكون الألم في المفصل المُصاب، ويشعر المريض في الألم بدايةً أثناء النشاط البدني وتحريك المفصل ويخف أثناء راحة المفصل. الا أن الألم قد يشتد ويظهر حتى عند الراحة في حال تقدم المرض.

·  التيبس وخشونة المفاصل: ويظهر عادةً بعد النوم أو عدم استعمال المفصل، الا أن التيبس يستمر لدقائق معدودة ليس أكثر.

·  تقييد الحركة في المفصل المُصاب، عادةً في المراحل المتقدمة من الفصال العظمي.

أبرز علامات الفصال العظمي هي:

·  الايلام عند لمس المفصل المصاب.

·  تضخم العظام.

·  الوذمة: أي تراكم السوائل في المفصل.

·  انتفاخ وتورم المفصل المُصاب.

·  القرقعة في المفصل المُصاب، وذلك نتيجة الكسور الصغيرة التي توجد داخل المفصل.

·  تقييد الحركة.

المفاصل التي تُصاب عادةً بالفصال العظمي هي المفاصل الحاملة للوزن:

·  مفصل الركبة: وغالباً فان مفصل الركبة هو المفصل الأكثر عرضة للاصابة بالفصال العظمي.

·  الورك.

·  العمود الفقري العنقي والقطني (lumbar).

الا أن مفاصل أخرى صغيرة غير حاملة للوزن قد تُصاب بالفصال العظمي، ومنها مفاصل اليد ويكون السبب عادةً وراثياً:

·  المفصل الداني بين السلاميات في كف اليد (PIP- proximal interphalngeal): وهو المفصل الأول بين عظام أصابع اليد التي تسمى السلاميات. وقد يؤدي الأمر لتضخم المفصل وظهور عقد تسمى عقد بوشار (Bouchard's nodes).

·  المفصل القاصي بين السلاميات في كف اليد (DIP- distal interphalngeal): وهو المفصل الأخير بين عظام أصابع اليد. ويؤدي الأمر لتضخمه وظهور عقد هيبردين (Heberden's node).

·  المفصل الرسغي السنعي الاول (first carpometacarpal joint): وهو المفصل الذي يصل الابهام بكف اليد.

·  المفصل المشطي السلامي الأول (first metatarsophalangeal joint): وهو المفصل الذي يصل الابهام بالقدم.

الفصال العظمي هو مرض مزمن، ويتقدم ببطء لمدة سنين. وقد يؤدي في نهاية الأمر لتقييد الحركة وفقدان وظيفة المفصل. ان اصابة هذه المفاصل تسبب الألم وقد تفقدها الحركة وتسبب العجز للمريض، وللأمر تأثير كبير على مستوى الحياة ونوعيتها، وقد تمنع الاصابة بهذه المفاصل المريض من القيام بفعاليات الحياة اليومية.

من المهم الذكر أن درجة الفصال العظمي وشدته تتفاوت بين المرضى المختلفين، من حيث موقع المفاصل المُصابة، شدة الأعراض، ودرجة العجز.

يعتمد تشخيص الفصال العظمي على التاريخ المرضي ووصف الأعراض المناسبة وعوامل الخطورة. كما أن التشخيص يعتمد على الفحص الجسدي الذي يقوم به الطبيب لاكتشاف علامات الفصال العظمي. لا يؤدي الفصال العظمي الى تغيير ملحوظ في الاختبارات، الا أن الاختبار الوحيد المستعمل هو التصوير بالأشعة السينية للمفصل المُصاب والذي يمكن من خلاله ملاحظة تغييرات نوعية تشمل التالي:

·  تقلص مساحة المفصل: وذلك بسبب اقتراب العظام لبعضها.

·  أكياس تحت غضروفية (subchondral cysts).

·  النوابت العظمية (osteophytes): وهي عبارة عن العظم الذي يحاول بناء نفسه.

·  التصلب تحت الغضروف (subchondral sclerosis).

تُعتبر هذه التغييرات نوعية وخاصة بالفصال العظمي، لكن وجودها لا يعني وجود أعراض ولا تتلائم مع الأعراض وشدة المرض. يمكن الاستعانة باختبارات مثل التصوير بالرنين المغنطيسي أو الصورة الطبقية المحوسبة لتحديد أكثر دقة لموقع ومدى اصابة الغضروف.

يمكن تصنيف الفصال العظمي لنوعين:

• الفصال العظمي الأولي (primary osteoarthritis): وهو نوع نادر من الفصال العظمي، يحدث عادةً لأسباب وراثية أو خلقية للنساء بعد جيل ال 65 سنة. يتميز الفصال العظمي الأولي بوجود التهاب في المفاصل اضافةً لتلفها، كما أنه يؤدي لاصابة مفاصل اليد والقدم أكثر من المفاصل الأخرى.
• الفصال العظمي الثانوي (secondary osteoarthritis): النوع الأكثر انتشاراً من الفصال العظمي، ويحدث بسبب عوامل الخطورة المختلفة التي تؤدي لزيادة الضغط على المفاصل، ويؤثر على المفاصل الحاملة للوزن كالركبة.

كما ذكر أعلاه فان الفصال العظمي يتفاوت بين المرضى المختلفين. ويتلقى المرضى العلاجات المختلفة، كما أن نجاح العلاجات والاستجابة لها تختلف من مريض لاخر، لذا فان العلاج مصمم لحاجات كل مريض بشكل خاص.

أهداف العلاج 

• تخفيف الألم.
• تخفيف خشونة المفاصل.
• الحفاظ على حركة المفصل ووظيفته.
• رفع نوعية ومستوى الحياة.
• التخفيف من العجز.

امكانيات العلاج للفصال العظمي

يوجد عدة امكانيات علاج للفصال العظمي، ويبدأ العلاج من الامكانية الأسهل وحتى الأصعب. كما أن الاستجابة للعلاجات المختلفة، تختلف بين مريض لاخر.

• تغيير نمط الحياة.
• الأدوية.
• الجراحة.

تغيير نمط الحياة كعلاج للفصال العظمي

من المفضل أن يتبع مرضى الفصال العظمي التغيير في نمط الحياة بشكل دائم. أمور عديدة يمكن اتباعها وهي:

• الحفاظ على راحة المفاصل المصابة وعدم الضغط الزائد عليها.
• الحفاظ على الوزن وتقليل الوزن الزائد.
• تمرين المفصل المصاب بتمارين خاصة، هدفها الحفاظ على المفصل وتوازنه ومرونته وعلى مدى حركته. تتكون هذه التمارين من السباحة، المشي، التمارين المائية أو تمارين الشد. من المفضل استشارة طبيب قبل البدء بالتمارين.
• الاستعانة بسنادات أَو أطواق الرقبة، العكازات،أو سنادات الورك.
• يُنصح أيضاً بتَفادي انحناء الركبة المفاجئ أو رفع الأجسام الثقيلة.
• ارتداء الأحذية المريحة والتي تحافظ على الاتزان في الجسم.
• تدليك المفصل بالماء الساخن.

العلاج بالأدوية

في حال أن تغيير نمط الحياة لم يخفف من الألم يمكن البدء بالعلاج بالأدوية. تعمل جميع الأدوية كمسكنات الالام وتشمل:

• الأتسيتومينوفين (Acetominophen): وهو أحد الأدوية المنتشرة كمسكن للألم وخافض للحرارة المرتفعة. وتأثيره على الألم ملحوظ ويساعد جداً كمسكن للألم. الا أنه يجب الحذر وعدم تناول أكثر من 4 غم في اليوم لأن تناول كمية كبيرة من الأتسيتومينوفين يسبب التهاب الكبد وقد يؤدي لفشل الكبد والحاجة الى زراعة كبد.
• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- non steroidal anti inflammatory drugs): وتعمل هذه الأدوية كمضادة للالتهاب ومسكنة للالام. هي الأدوية الأكثر استعمالاً، وتتغير الاستجابة لها من مريض لاخر. كما أن مضادات الالتهاب اللاستيرويدية، تعمل كمُسكن للألم ولا تعدل المجرى الطبيعي للمرض ولا تمنع تقدمه. تعمل مضادات الالتهاب اللاستيرويدية كمحصرات للانزيم COX 1 و COX 2. انزيم COX 2 هو المسؤول عن انتاج مواد تزيد من الالتهاب والألم، والمطلوب هو حصره، الا أن الأدوية غالباً تحصر الانزيم COX 1 مُحدثةً بذلك أعراض جانبية. حيث أن الانزيم COX 1 موجود في المعدة والكلى وأعضاء أخرى، ولحصره أعراض جانبية أهمها:

  القرح في المعدة: وقد يؤدي القرح في المعدة لألم البطن أو النزيف الداخلي في المعدة. قد يكون النزيف خطيراً.

  الاضطراب الكلوي: وقد يؤدي للفشل الكلوي.

  الطفح الجلدي.

الأعراض الجانبية لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية قد تكون خطرة، لذا يجب استشارة الطبيب قبل تناول هذه الأدوية.

أبرز الأدوية مضادات الالتهاب اللاستيرويدية هي:

  الايبوبروفين (ibuprofen).

  كيتوبروفين (cetoprofen).

يمكن تجنب الأعراض الجانبية لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية، بواسطة استخدام أدوية تعمل على حصر الانزيم COX 2 فقط دون حصر COX 1، الا أن الدراسات أثبتت أن هذه الأدوية قد تسبب أمراض القلب. رغم ذلك فان الاستعمال الصحيح للأدوية المحصرة للانزيم COX 2 يُساعد جداً على تسكين الألم وبالذات في حالة الفصال العظمي. أبرز الأدوية المستعملة هي السيليكوزيب (Celecoxib) ويُعرف باسمه التجاري سيليبريكس.

• الأدوية الأفيونية المفعول (Opioid): وهي أدوية لها مفعول أفيوني، حيث تعمل كمُسكن للألم. ان فاعلية هذه الأدوية كبيرة وهي ناجعة جداً في تسكين الألم، الا أنها لا تعدل مجرى الفصال العظمي الطبيعي. أبرز هذه الأدوية هي الأوكسيكودون. أهم الأعراض الجانبية هي الامساك.
• حقن الستيرويد (steroids): يتم حقن هرمون الستيرويد مباشرة للمفصل المُصاب. يعمل هرمون الستيرويد على تخفيف الالتهابات، كما أنه يُساعد كمُسكن للألم. لا يجب استعمال حُقن الستيرويد في بداية العلاج، انما يجب استعمالها فقط اذا لم تنجح الأدوية الأخرى وفي الحالات المُستعصية. يتم الحقن مرة كل عدة أشهر.
• Art- 50: هي مادة تعمل على حصر ال IL-1 وهو أحد المواد التي يفرزها الجسم وتُسبب الالتهاب والألم. كما أن ال IL-1 هي احدى المواد التي تُفرز وتساهم في تقدم تلف النسيج الغضروفي المفصلي، ولذا فانها تؤدي للتغييرات النوعية للفصال العظمي. على ما يبدو فان Art-50 هو دواء يستطيع تسكين الألم كما أنه يعدل مجرى الفصال العظمي الطبيعي.
• الغلوكوزأمين (Glucosamine): احدى المواد الموجودة في الغضروف بشكل طبيعي، والهدف من الدواء هو محاولة لبناء النسيج الغضروفي المفصلي من جديد وبشكل سليم. لم تُثبت الدراسات أن الغلوكوزأمين يُساعد على تسكين الألم أو تعديل مجرى الفصال العظمي.

العلاج بالجراحة للفصال العظمي

يُعتبر العلاج بالجراحة، طريقة العلاج الوحيدة التي تشفي من الفصال العظمي. الا أن الجراحة لا تُجرى في جميع الحالات. توجد العديد من العمليات الجراحية لعلاج الفصال العظمي.

• الانضار (debridement): عملية جراحية يتم فيها ازالة أجزاء الغضروف المفصلي المُتضرر، ويتم اجرائها بواسطة تنظير المفصل (arthroscopy). لا يُساعد الانضار على تعديل مجرى الفصال العظمي، انما يُسكن الألم فقط.
• قطع العظم (osteotomy): عملية جراحية يتم فيها قطع جزء من العظم. يمكن اجراء قطع العظم في حال وجود العظام بوضعية غير سليمة تؤدي للضغط الزائد على المفصل، والهدف من قطع العظم هو تغيير الوضعية بحيث يتوزع الثقل على المفصل بشكل سليم ولا يُعاني المفصل من الضغط الزائد. لا تُستعمل عملية قطع العظم لعلاج الفصال العظمي انما للوقاية منه أساساً، لذا فان اجراءها نادر جداً.
• ايثاق المفصل (arthrodosis): عملية جراحية يتم فيها ايثاق المفصل بشكل تام، بحيث يفقد المفصل حركته. يمكن اجراء العملية في الركبة أو في الورك. قليلاً ما يتم اجراء عملية ايثاق المفصل الا في حالات معينة.
• استبدال المفصل (joint replacement): عملية جراحية يتم فيها استبدال المفصل المُصاب بمفصل اصطناعي. تُجرى العملية عادةً في الركبة أو الورك. نتائج عملية استبدال المفصل ممتازة، حيث أن المريض لا يشكو من الألم ويستعيد حركة المفصل. من المُفضل اجراء العملية فقط بعد عدم نجاح العلاجات الأخرى وفقط بعد سن الستين، حيث أن اجراء عملية استبدال المفصل في جيل مُبكر، تؤدي لتلف المفصل الاصطناعي لاحقاً والحاجة لعملية أخرى.

متى يمكن استبدال المفصل

كما ذكر فان استبدال المفصل لا يكون خيار العلاج في جميع الحالات، انما في حالات معينة ورغم فشل خيارات العلاج الأخرى وهي:

• الألم المستمر رغم العلاجات الأخرى والغير محتمل.
• تقييد حركة المفصل.
• العجز المستمر.
• التشوه في المفصل.
• هبوط مستوى الحياة بشكل ملحوظ.