الشق الشرجي (Anal Fissure)

الشرج (Anus) هو الجزء الأخير من الجهاز الهضمي ويمتد من المستقيم وحتى فتحة الشرج ويبلغ طوله حوالي 4 سم. يُحاط الشرج بمجموعة من العضلات الارادية واللاارادية والتي تعمل كمصرة (Sphincter) أي جزء مسؤول عن فتح الشرج أو سده. يوجد مصرتان للشرج:

·  المصرة الشرجية الداخلية: تقع في القسم الداخلي من الشرج وهي مجموعة من العضلات الملتفة حول الشرج وهي لاارادية.

·  المصرة الشرجية الخارجية: تقع في القسم الخارجي أكثر من الشرج، وهي ارادية.

تكون المصرتان مغلقتان تلقائياً. عند وصول الفضلات والبراز الى المصرة الداخلية، تتوسع المصرة الشرجية الداخلية. يؤدي الأمر الى الاحساس بالحاجة لخروج البراز، ولكي يتم ذلك يوسع الانسان المصرة الشرجية الخارجية بشكل ارادي لكي يخرج البراز من فتحة الشرج.

هل تعانون من الناسور الشرجي؟ اقرؤوا عن علاجه الان

يتلقى الشرج أوامر التوسع والتقلص من الجهاز العصبي، لذا من المهم أن تعمل الأعصاب بشكل سليم لكي يتم التقلص والتوسع السليم. في حال ضرر للأعصاب أو خلل في وظيفتها، فان أمراض عدة قد تحدث في الشرج.

يتشكل الشرج، كباقي أجزاء الجهاز الهضمي من عدة طبقات، والأولى منها (أي الأقرب الى مجرى الجهاز الهضمي) هي الغشاء المخاطي (Mucosa) والتي تعمل على افراز المخاط والسوائل.

تُقدر الاحصائيات بأن واحد من كل خمسة أشخاص يعاني من الشق الشرجي، الا أن ليس الجميع يبحث عن المساعدة الطبية.

الشق الشرجي هو شق في الغشاء المخاطي، غالباً يقترب للمصرة الشرجية الداخلية ويؤدي الى ألم في فتحة الشرج. بعد حدوث الشق الشرجي للمرة الأولى، تتقلص المصرة الشرجية الداخلية لكي تحافظ على الشق من التوسع. الا أن تقلص المصرة الشرجية الداخلية يضر بجريان الدم الى الشق الشرجي ويضر بشفاء الشق الشرجي، مما يسبب المزيد من الألم ويزيد الشق الشرجي ويوسعه. بالاضافة الى ذلك فان تعرض الشق الشرجي للمزيد من البراز يزيد من الألم ويؤدي لاستمرار الشق الشرجي.

عدة عوامل قد تؤدي للشق الشرجي وهي:

·  مرور البراز القاسي وكبير الحجم بشكل متكرر.

·  الولادة: تؤدي الولادة الى ضغط كبير على الشرج مما يزيد من احتمال حدوث الشق الشرجي.

·  العمليات الجراحية في منطقة الشرج.

·  التغذية: تؤثر التغذية على البراز وطريقة خروجه، لذا فان الشق الشرجي قد يحدث نتيجة تغذية غير سليمة تؤدي لخروج البراز القاسي أو المفاجئ.

·  الاصابات في الشرج: الأمر أقل شيوعاً الا أن التعرض لاصابات في الشرج قد يزيد من احتمال حدوث الشق الشرجي.

·  أمراض في الجهاز الهضمي: داء الأمعاء الالتهابي، أورام الشرج وأمراض عديدة أخرى.

يؤدي االشق الشرجي الى الألم في فتحة الشرج، ويُعتبر الألم شديداً جداً، ويستمر لدقائق أو ساعات. يبرز الألم عند الخروج، وخاصةً في حال وجود امساك فيشتد كثيراً.

بالاضافة الى الألم، فان النزيف من الشق الشرجي هو ثاني الأعراض. يكون النزيف بكمية قليلة، وغالباً ما يراه الأشخاص في التواليت أو على أوراق التواليت ويكون اللون أحمراً.

اذا استمر الشق الشرجي لمدة أقل من 6 أسابيع يكون حاداً، ويصبح مزمناً اذا استمر لمدة أكثر من 6 أسابيع.

يُشخص الشق الشرجي حسب التاريخ المرضي وأعراض المريض، بالاضافة الى الفحص الجسدي. خلال الفحص الجسدي قد ينظر الطبيب الى فتحة الشرج لملاحظة الشق الشرجي، حجمه، وموقعه. غالباً يكون الشق الشرجي في اتجاه الساعة السادسة (أي الجزء الخلفي من الشرج) أو الثانية عشر (أي الجزء الأمامي من الشرج)، واذا كان في أماكن أخرى فبسبب أمراض أخرى قد تسبب الشق الشرجي مثل داء الأمعاء الالتهابي.

في أغلب الحالات فان التاريخ المرضي والفحص الجسدي يكفيان لتشخيص الشق الشرجي، ولا حاجة لاختبارات أخرى. قد يستعين الطبيب بالاختبارات التالية في حالات معينة:

• تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count): والهدف من الفحص هو اكتشاف فقر الدم في حال وجود نزيف مزمن من الشق الشرجي.
• تنظير الشرج (Anoscopy) أو تنظير القولون (Colonoscopy): يُستعمل الفحص لاستبعاد أمراض في الجهاز الهضمي قد تسبب الشق الشرجي كداء الأمعاء الالتهابي، أو لتشخيص الشق الشرجي اذا لم يكن واضحاً خلال الفحص الجسدي. يُنصح باستعمال تنظير القولون في حال وجود مريض فوق سن الخمسين ويشكو من نزيف من الجهاز الهضمي، ولم يجد الطبيب شقاً شرجياً في الفحص الجسدي. هذه الاختبارات تسبب الألم لمرضى الشق الشرجي لذا من المفضل عدم استخدامها الا اذا كانت حاجة ماسة.

هدف علاج الشق الشرجي هو:

• تقليل الضرر للشق الشرجي وزيادة جريان الدم اليه.
• تخفيف الألم.
• تخفيف تقلص الشق الشرجي والمصرة الشرجية الداخلية، مما يسمح للشق الشرجي بتلقي الدم وشفاء نفسه.

الألياف

توجد أهمية كبيرة لعلاج الشق الشرجي بالألياف، وتكمن أهمية الألياف في جعل البراز أكبر حجماً وأكثر ليونةً مما يقلل من الاصابات التي قد يتلقاها الشق الشرجي من البراز، وبذلك لا يتقلص الشق الشرجي ويتلقى الدم الكافي لشفائه. بعض الأشخاص يحتاجون فقط لتغيير التغذية وتناول الألياف وبذلك يُشفى الشق الشرجي، الا أن للبعض الاخر توجد حاجة لعلاجات أخرى لاحقة. توجد الألياف في الخضار والفواكه، ويُنصح بتناول 20-35 غم في اليوم على الأقل.

توجد أدوية تحوي الألياف ويمكن تناولها أيضاً مثل بزر القطوناء (Psyllium) أو ميثيل سيلولوز (methylcellulose). تعمل جميع هذه الأدوية على امتصاص المياه الى داخل الجهاز الهضمي، مما يزيد من حجم البراز وبذلك يُضخم البراز ويلينه وبذلك لا يتعرض الشق الشرجي للاصابة ويُشفى.

قد تبرز بعض الأعراض الجانبية للألياف مثل الغازات، لكن الأمر يزول مع مرور الوقت.

الأدوية الملينة

الأدوية الملينة هي الأدوية التي تلين البراز وتؤدي للاسهال. تُستخدم لعلاج الامساك لأن الأخير قد يزيد من شدة الشق الشرجي.

حمام المقعدة (Sitz Bath)

حمام المقعدة هو عبارة عن حمامات صغيرة للشرج تُملأ بالماء الساخن وتُستخدم يومياً لمدة 15-20 دقيقة لعدة مرات في اليوم. هدف حمام المقعدة هو تسخين منطقة الشرج وبذلك يتم زيادة جريان الدم للشق الشرجي، كما أن الأمر يؤدي لاسترخاء الشق الشرجي والمصرة الشرجية الداخلية وبذلك يُساعد على شفاء الشق الشرجي. يتوفر حمام المقعدة في الصيدليات والمتاجر.

العلاج بالأدوية

تُستخدم الأدوية لعلاج الشق الشرجي في حال الشق الشرجي المزمن أو عند فشل العلاج بالوسائل السابقة. تعمل الأدوية المستخدمة على العضلات في الشرج، المصرة الشرجية الداخلية وحول الشق الشرجي وتؤدي لاسترخائها مما يخفف الألم ويزيد جريان الدم فيساعد على شفاء الشق الشرجي.

• النيتروجليتسرين (Nitoglycrine): يعمل النيتروجليتسرين على توسيع الأوعية الدموية وبذلك يزيد جريان الدم الى الشق الشرجي مما يساعد في شفائه. بالاضافة الى ذلك فان النيتروجليتسرين يخفف من تقلص العضلات في الشرج مما يخفف الألم. يُستخدم النيتروجليتسرين كمرهم يُدهن في منطقة الشق الشرجي، ويمكن تناوله أيضاً عن طريق الفم. الأعراض الجانبية للنيتروجليتسرين:

  ألم الرأس.

  ضغط الدم المنخفض.

  ممنوع منعاً باتاً تناول النيتروجليتسرين مع أدوية مثل الفياغرا بفارق 24 ساعة.

• محصرات قنوات الكالسيوم (CCB- Calcium Channel Blockers): تعمل هذه الأدوية على حصر قنوات الكالسيوم في العضلات المتقلصة. يؤدي نقص الكالسيوم في العضلات الى ارتخاء العضلات وبذلك يخف الألم ويزيد جريان الدم الى الشق الشرجي مما يُساعد على شفائه. تُستخدم هذه الأدوية كمرهم يُدهن في منطقة الشق الشرجي. أهم هذه ألأدوية هي:

  النيفيديبين (Nifedipine).

  الديلتايازم (Diltaiazem).

نجاعة محصرات قنوات الكالسيوم مشابهة لنجاعة النيتروجليتسرين في علاج الشق الشرجي، الا أن أعراضها الجانبية أقل اذا ما استعملت كمرهم.

• سم الوشيقية- سم البوتولينيوم- (Botulinum Toxin): سم الوشيقية هو سم تنتجه جراثيم الوشيقية أو البوتولينيوم، ويؤدي لشلل العضلات. يُستخدم مرة كل ثلاثة أشهر كحقنة في الشق الشرجي والمصرة الشرجية الداخلية مما يشل العضلات وبذلك يقلل من تقلصها، يخفف الألم، ويساعد على شفاء الشق الشرجي. أعراضه الجانبية هي الغازات وسلس البراز (Fecal Incontinence) أي خروج البراز تلقائياً دون تحكم. بسبب أعراضه الجانبية ونظراً لتوفره كحقنة، يُستعمل سم الوشيقية عند فشل العلاج بالأدوية السابقة ولعلاج الشق الشرجي المزمن فقط.

العلاج الجراحي

يمكن اجراء العمليات الجراحية فقط في حال الشق الشرجي المزمن وفشل العلاج بالأدوية. هناك عدة عمليات وهي:

• عملية شد الشرج (Anal Stretch Procedure): خلال العملية يتم شد الشرج وتوسيعه بواسطة جهاز خاص، ويؤدي الأمر الى استرخاء العضلات. لا تُجرى هذه العملية اليوم.
• بضع المصرة الداخلية (Partial Lateral Internal Spincterotomy): العملية الجراحية الأكثر اجراءاً. تُجرى العملية بعد التخدير الكلي، ويمكن اجرائها في غرفة جراحة يومية وصغيرة. خلال العملية يستأصل الطبيب الجراح قسماً صغيراً من المصرة الداخلية (يُسمى هذه الاجراء ببضع المصرة)، وتكون النتيجة ارتخاء المصرة الشرجية الداخلية، ارتخاء العضلات المحيطة بالشق الشرجي، مما يؤدي لجريان الدم السليم، تخفيف الألم وشفاء الشق الشرجي. قد يشعر المريض ببعض الألم نتيجة للعملية الا أنه أخف من الألم الناتج عن الشق الشرجي. يحتاج المريض لحوالي أسبوع ليستطيع العودة الى الحياة الطبيعية. مضاعفات العملية:

  سلس البراز (Fecal Incontinence) أي خروج البراز تلقائياً دون تحكم به. غالباً يظهر سلس البراز بعد العملية، الا أن الحالات المستمرة هي قليلة.

  الغازات.

  العدوى: قد تنتقل العدوى خلال أو بعد العملية وتؤدي لالتهاب في الشرج.

  النزيف.

قليلاً ما تحدث المضاعفات، لكن على الطبيب والمريض معرفتها جيداً.

تُقدر نسبة نجاح العملية بحوالي 97% وحتى 100% في بعض الدراسات.

اختيار العلاج المناسب لعلاج الشق الشرجي

من الواضح أن امكانيات عديدة موجودة لعلاج الشق الشرجي، ويجب اختيار العلاج المناسب لكل حالة. في الحالات الحادة للشق الشرجي (أي أقل من ستة أسابيع) يبدأ العلاج بالألياف، الأدوية الملينة وحمام المقعدة. تُقدر نسبة النجاح بحوالي 86%. في الحالات المزمنة (أي أكثر من ستة أسابيع)، أو عند فشل العلاج أعلاه، فان امكانيات العلاج هي:

• العلاج بالألياف، الأدوية الملينة وحمام المقعدة. ويجب الاستمرار دائماً في هذا العلاج، بالاضافة الى العلاج بالأدوية.
• العلاج بالأدوية: النيتروجليتسرين أو محصرات قنوات الكالسيوم
• اذا لم يستجب المريض للعلاج أعلاه، يجب العلاج بحقن سم الوشيقية- سم البوتولينيوم.

تُقدر نسبة نجاح هذه العلاجات بحوالي 90%.

اذا لم يستجب المريض، وعانى من الشق الشرجي المزمن لأكثر من ثلاثة أشهر أو المتكرر، يجب اجراء العملية الجراحية بضع المصرة الداخلية. العملية الجراحية أفضل من العلاج بالأدوية في هذه الحالات.