السكري خلال الحمل

يُعتبر السكري أبرز المضاعفات الطبية خلال الحمل. يؤدي مرض السكري الى ارتفاع نسبة الغلوكوز (Glucose)- أو السكر- في الدم، مما يؤدي لمضاعفات عديدة في أعضاء الجسم المختلفة. خلال الحمل فان السكري يضر المرأة الحامل وبالاضافة الى ذلك، قد يؤدي لمضاعفات عديدة لدى الجنين أبرزها الشذوذ الجنينية (Fetal Anomalies) والاجهاض التلقائي. نظراً لانتشار السكري وللمضاعفات التي يؤدي لها، من المهم تشخيص السكري واجراء اختبارات تحري لاكتشافه مُبكراً. علاج مرض السكري خلال الحمل يتطلب اتباع حمية غذائية صارمة بالاضافة الى العلاج بواسطة الانسولين. ان العلاج المناسب يُقلل من المضاعفات، ويُمكن أن تلد المرأة الحامل دون أية مضاعفات.

يدخل السكر الى الجسم بعد تناول النشويات، الدهنيات ومركبات أخرى من الغذاء. يُمتص السكر من الأمعاء الى الدم ويتوزع على أعضاء الجسم المختلفة بصورة الغلوكوز. الانسولين (Insulin) هو هرمون يُفرز من البنكرياس ويعمل على ادخال الغلوكوز من الدم الى الأعضاء وتخزين السكر في الكبد. في مرض السكري ينقص الانسولين وبذلك ترتفع نسبة الغلوكوز في الدم. ارتفاع الغلوكوز في الدم، وخاصةً بشكل مزمن، تؤدي لأضرار عديدة لأعضاء الجسم المختلفة كالقلب، الكلى، الدماغ، الشبكية، وأخرى. بالاضافة الى ذلك، فان نسبة السكر المرتفعة في الدم تنتقل الى الجنين وعندها تُحدث أضراراً في أعضاء الجنين.

بالاضافة الى نقص الانسولين، فقد تفقد الأعضاء تأثير الانسولين عليها خلال الحمل، مما يُشجع حدوث مرض السكري.

يتم تصنيف السكري الى نوعين:

·  السكري ما قبل الحمل (Pregestational Diabetes Mellitus): مرض السكري المعروف الذي لا ينشأ نتيجةً للحمل، وتكون المرأة الحامل مريضة بالسكري قبل الحمل. قد يؤدي السكري ما قبل الحمل الى العديد من المضاعفات ومن المهم علاجه. يُصنف السكري ما قبل الحمل الى نوعين:

  النوع الأول (Type 1): السكري المعتمد على الانسولين والذي يُصيب اليافعين (IDDM- Insulin Dependent Diabetes Mellitus).

  النوع الثاني (Type 2): السكري غير المعتمد على الانسولين والذي يُصيب كبار السن (NIDDM- Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus).

·  السكري الحملي (Gestational Diabetes Mellitus): مرض السكري الحملي يظهر خلال الحمل، نتيجةً لعدم قدرة الجسم على انتاج هرمون الانسولين الكافي خلال فترة الحمل. ان نقص الانسولين يؤدي لارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم. يُصيب السكري الحملي 2-10% من النساء الحوامل. رغم أن السكري الحملي يظهر فقط خلال الحمل، الا أنه قد يستمر الى ما بعد الحمل.

يؤدي ارتفاع نسبة السكر في الدم الى انتقال الغلوكوز الى الجنين، مما قد يضر أعضاء الجنين. أهم المضاعفات في أعضاء الجنين هي:

·  الاجهاض التلقائي (Spontaneous Abortion).

·  الولادة المبكرة (Preterm Labor).

·  تسمم الحمل (Preeclamosia).

·  موه السلى (Polyhdramnios): أي زيادة كمية سائل السلى، وللأمر تأثير على الجنين حيث يؤدي للولادة المبكرة.

·  الشذوذ الجنينية (Fetal Anomalies): أهم المضاعفات التي تُصيب الجنين وتؤدي الى شذوذ في القلب، الدماغ، الكلى، الأمعاء والنخاع الشوكي.

·  عملقة الجنين (Macrosomia): الجنين يتضخم ويزداد وزنه لأكثر من 4 كلغم عند النضوج في الأسبوع السابع والثلاثين. ترتبط عملقة الجنين بازدياد الاحتمال للولادة القيصرية، عسر الولادة، والاصابات أثناء الولادة.

·  الاملاص (Stillbirth): أي ولادة وليد ميت، لكن نادراً ما يحدث.

·  مضاعفات الوليد: قد يتعرض الوليد للعديد من المضاعفات أهمها انخفاض نسبة السكر في الدم (Hypoglycemia)، اليرقان (Jaundice)، مشاكل التنفس، كثرة الحمر (Polycethemia)، انخفاض نسبة الكالسيوم (Hypocalcemia) ومشاكل القلب. كما أن الوليد يشكو من السكري، السمنة ومشاكل في التركيز خلال الحياة البالغة.

تزداد خطورة المضاعفات أعلاه كلما ازدادت نسبة السكر في الدم ولم يُعالج السكري. عند التحكم بنسبة السكر في الدم، تقل المضاعفات.

السكري ما قبل الحمل هو مرض السكري المعروف، وقد يكون من النوع الأول أو الثاني. أدناه سيتم ذكر طرق معالجة السكري خلال الحمل ووقاية المرأة الحامل والجنين من مضاعفات السكري.

هدف العلاج 

اذا ما كانت المرأة الحامل تعاني من السكري قبل الحمل، عليها استشارة الطبيب النسائي قبل تخطيط الحمل. كما أنه من الضروري متابعة المرأة الحامل خلال الحمل وتحقيق أهداف العلاج. هدف العلاج هو خفض نسبة السكر في الدم، حيث أن الهدف هو كالتالي:

• نسبة السكر عند الصوم (مثلاً عند الاستيقاظ من النوم) يجب أن تكون أقل من 95 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر قبل تناول الوجبة يجب أن لا تفوق 100 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر بعد تناول الوجبة بساعة يجب أن تكون أقل من 140 ملغلم/ ديتسيلتر.
• نسبة السكر بعد تناول الوجبة بساعتين يجب أن تكون أقل من 120 ملغلم/ ديتسيلتر.

اختبار السكر التراكمي (Hemoglobin A1C) هو وسيلة أخرى للاطلاع على نسبة السكر في الدم. هدف العلاج هو الحفاظ على السكر التراكمي بمعدل 6%.

الأدوية المستخدمة لعلاج السكري ما قبل الحمل

يختلف علاج السكري من النوع الأول عن السكري من النوع الثاني. في الحالتين من المفضل اتباع التعليمات التالية:

• الحفاظ على حمية غذائية خالية أو قليلة السكر، النشويات والدهنيات. يُمكن استشارة اخصائي تغذية لتخطيط حمية ملائمة للمرأة الحامل.
• القيام بالنشاط البدني كالمشي والركض باستمرار، على الأقل 5 مرات في الأسبوع، لمدة نصف ساعة كل يوم.
• فقدان الوزن الزائد والوقاية من السمنة.

السكري من النوع الأول يتم علاجه بواسطة الانسولين ويستمر العلاج خلال فترة الحمل. ربما تكون حاجة لزيادة جرعة حقنة الانسولين.

السكري من النوع الثاني قد لا يحتاج للعلاج بالأدوية، وتكفي التعليمات أعلاه للتحكم بنسبة السكر. في حالات أخرى قد يتطلب العلاج تناول الأدوية التي تعمل على خفض السكر في الدم، وأحياناً لاضافة الانسولين. غالباً ما يتم تبديل الأدوية بالانسولين خلال الحمل، لعلاج السكري من النوع الثاني، ويجب استشارة الطبيب النسائي. أهم الأدوية المستخدمة خلال الحمل لعلاج السكري هي الميتفورمين (Metformin)، أما بالنسبة لباقي الأدوية على المرأة استشارة الطبيب.

العناية بالمرأة الحامل

من المفضل أن تزور مريضة السكري ما قبل الحمل الطبيب النسائي قبل تخطيط الحمل، وذلك لتلقي المعلومات عن السكري، مضاعفات السكري خلال الحمل وطريقة العلاج. كما أن الأطباء يُفضلون التحكم بالسكر قبل الحمل وبذلك تقل مضاعفات السكري. اضافةً لذلك، قد يحتاج الطبيب الى علاج أمراض أو حالات لها تأثير على السكري قبل الحمل.

خلال الحمل على المرأة الحامل متابعة حالتها باستمرار. أهم الأمور في متابعة المرأة الحامل مريضة السكري خلال الحمل هي:

• اختبار العيون: يُجرى اختبار العيون لفحص الشبكية في العين بشكل مُنتظم. نظراً لأن الشبكية قد تُصاب بالاعتلال اثر السكري، توجد أهمية لفحص العيون باستمرار. قد يؤدي اعتلال الشبكية (Retinopathy) الى مشاكل الرؤية. يؤدي الحمل الى تفاقم اعتلال الشبكية وتقدمه، لذا يجب متابعة المرأة الحامل. غالباً يُجرى الفحص مرة كل ثلاثة أشهر.
• ضغط الدم: من المهم متابعة ضغط الدم خلال الحمل لدى النساء الحوامل اللواتي يشكون من السكري ما قبل الحمل، حيث أن ضغط الدم المرتفع، تسمم الحمل والارتعاج هي حالات مُنتشرة أكثر لدى النساء اللواتي يشكون من السكري. قد تكون حالات ضغط الدم المرتفع خلال الحمل خطرة، لذا يتوجب قياس ضغط الدم ومتابعته باستمرار.
• تخطيط كهربية القلب (ECG- Electrocardiography): اختبار لتخطيط كهربية القلب ويُمكن بواسطته تشخيص أمراض في القلب لدى المرأة الحامل. يُجرى الاختبار عادةً للنساء بعد سن الثلاثين، اذا ما وجدت الحاجة لذلك.
• وظائف الكلى: يضر مرض السكري بالكلى في الكثير من الأحيان، وقد يؤدي الى مضاعفات كفشل الكلى أو اعتلال الكلى. تتفاقم هذه المضاعفات خلال الحمل. كما أن ظهور المضاعفات الكلوية خلال الحمل قد تؤدي لأمراض أخرى في الحمل كتسمم الحمل. من هنا تنبع أهمية متابعة وظائف الكلى، ويكون الأمر بواسطة اجراء اختبار الدم لفحص وظائف الكلى وتحليل البول.
• على المرأة الحامل تناول الفيتامينات وخاصةً الحمض الفوليك (Folic Acid) للوقاية من العيوب الخلقية لدى الجنين.
• التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. بواسطة الاختبار يمكن:

  رؤية الجنين والمشيمة.

  تحديد موعد الولادة المتوقع.

  تحري الشذوذ الجنينية خلال الأسبوع 18-20

  تشخيص موه السلى.

  مراقبة نمو الجنين خلال الحمل، وتشخيص عملقة الجنين (Macrosomia). عملقة الجنين هي أحد مضاعفات السكري ما قبل الحمل. تُصيب عملقة الجنين 15-40% من النساء الحوامل المصابات بالسكري. قد تتطلب عملقة الجنين الولادة القيصرية لتجنب الاصابة أثناء الولادة الطبيعية. كما ان عملقة الجنين تؤدي لعسر الولادة وقد تؤدي لاصابة كتف الوليد واصابة الأعصاب المسؤولة عن حركة يد الجنين. يحدث الأمر لأن كتف الوليد الضخم تعلق بحوض المرأة الحامل.

• مراقبة الجنين: بالاضافة الى متابعة المرأة الحامل، يجب على الطبيب النسائي مراقبة الجنين والتأكد من سلامته. غالباً ما يُستخدم اختبار نبض قلب الجنين لأجل ذلك، حيث يُقاس نبض الجنين بواسطة جهاز التخطيط فوق الصوتي ويُحول الى تخطيط على ورق. يُستخدم الاختبار عادةً أسبوعياً ابتداءً من الأسبوع الثاني والثلاثين للحمل (32). كما أن مراقبة الجنين تشمل متابعة حركاته.

الولادة 

في مُعظم الحالات التي تتحكم فيها المراة الحامل بالسكري، لا تكون الحاجة لتغيير موعد الولادة ، بل يجب الانتظار والاستمرار بالمراقبة حتى الولادة الطبيعية. رغم ذلك لا ينصح الأطباء بالولادة بعد الأسبوع الأربعين.

على المرأة الحامل استشارة الطبيب النسائي لتحديد موعد وطريقة الولادة. لا حاجة للولادة المبكرة اذا لم تشكو المرأة الحامل أو الجنين من أية مضاعفات السكري. قد تحتاج المرأة الحامل للولادة القيصرية عند عملقة الجنين، لتجنب اصابة الجنين أثناء الولادة. يتفق الأطباء على الولادة القيصرية اذا ما كان وزن الجنين أكثر من 4500 كلغم.

السكري الحملي هو حالة السكري التي تُكتشف خلال الحمل للمرة الأولى. ينشأ السكري الحملي نظراً لنقص في الانسولين خلال الحمل، مما يؤدي الى ارتفاع نسبة السكر في الدم. يؤدي السكري الحملي الى العديد من المضاعفات لدى الجنين والمرأة الحامل، لذلك من المهم تشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب. تُجرى اختبارات تحري لتشخيص السكري الحملي خلال الحمل.

عوامل خطورة السكري الحملي

عدة عوامل تزيد من خطورة الاصابة بالسكري الحملي:

• السمنة قبل الحمل.
• السكري الحملي في الحمل السابق.
• التاريخ العائلي: السكري لدى أحد الأقرباء من الدرجة الأولى (أي الوالدين والاخوة والاخوات).
• البيلة السكرية (Glycosuria): يعني ارتفاع الغلوكوز في البول. يُمكن تشخيص البيلة السكرية بواسطة تحليل البول (Urinalysis). ارتفاع السكر في البول يعني ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم.
• الاملاص (Stillbirth): أي ولادة وليد ميت في السابق.
• ولادة طفل سابق يُعاني من العيوب الخلقية.

اذا ما وجد واحداً من هذه العوامل أو أكثر، يجب اجراء اختبارات التشخيص فوراً.

تشخيص السكري الحملي

يقوم مُعظم الأطباء باجراء اختبارات تحري (Screening) لتشخيص السكري الحملي مُبكراً وتقديم العلاج، لتجنب المضاعفات. تُشبه مضاعفات سكري الحمل تلك المذكورة أعلاه، وأهمها تسمم الحمل وعملقة الجنين. لتجنب هذه المضاعفات، ونظراً لانتشار السكري الحملي، يجب اجراء اختبارات التحري لجميع النساء الحوامل.

ابتداءً من الأسبوع الرابع والعشرين (24)، وحتى الأسبوع الثامن والعشرين (28) يُمكن اجراء اختبار تحري للسكري الحملي. ويتشكل اختبار تحري السكري الحملي من مرحلتين:

·  GCT- Glucose Challenge Test: اختبار التحري. يبدأ الاختبار بتناول المرأة الحامل 50 غراماً من الغلوكوز (أي السكر)، وتُفحص نسبة الغلوكوز في الدم بعد مرور ساعة. اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم أكثر من 130 أو 140 ملغم، يجب اجراء الاختبار التالي.

·  اختبار تحمل الغلوكوز (OGTT- Oral Glucose Tolerance Test): يُجرى الاختبار لتشخيص مرض السكري الحملي، اذا ما كان الاختبار السابق ايجابياً. على المرأة الحامل الصوم لمدة ليلة كاملة قبل الاختبار، وفي الصباح التالي تُفحص نسبة الغلوكوز في الدم قبل وبعد ساعة، ساعتين أو ثلاث ساعات من تناول 75 أو 100 غرام من الغلوكوز. اذا ما اجتازت نسبة الغلوكوز في الدم قيمة معينة في قياسين أو أكثر، يتم تشخيص السكري الحملي. قيمة نسبة الغلوكوز التي يُشخص فيها السكري الحملي موجودة في الجدول أدناه.

موعد فحص نسبة الغلوكوز في الدم	نسبة الغلوكوز (وحدات ملغم/ديتسيلتر) في الدم التي بعدها يتم تشخيص السكري الحملي (فحص 100 غرام)	نسبة الغلوكوز(وحدات ملغم/ديتسيلتر)  في الدم التي بعدها يتم تشخيص السكري الحملي (فحص 75 غرام)
عند الصوم	95	95
بعد ساعة من تناول الغلوكوز	180	180
بعد ساعتين من تناول الغلوكوز	155	155
بعد ثلاثة ساعات من تناول الغلوكوز	140	----

علاج السكري الحملي

يتطلب علاج السكري الحملي الكثير من العناية والالتزام، سواء ً من الطاقم الطبي أو من المرأة الحامل نفسها. يتطلب علاج السكري الحملي متابعة نسبة الغلوكوز في الدم، اتباع حمية غذائية، القيام بالنشاط البدني، وتناول حقن الانسولين.

هدف علاج السكري الحملي هو خفض خطورة مضاعفات السكري الحملي لدى الجنين والمرأة الحامل. أبرز هذه المضاعفات هي عملقة الجنين والتي قد تؤدي لعسر الولادة، حيث من الممكن أن يُصاب الجنين خلال الولادة، وتنكسر عظامه أو تتضرر أعصابه المسؤولة عن حركة اليد.

التغذية

ان الحفاظ على التغذية السليمة الملائمة للسكري الحملي هو أساس علاج السكري الحملي. يجب الحفاظ على الأمور التالية:

• تجنب السكر، الحلويات، النشويات وجميع أنواع الطعام الغني بالطاقة.
• تناول الكثير من الخضار والفواكه الطازجة.
• تناول المأكولات المُنتجة من الحبوب والقمح الكامل، كالخبز الأسود.
• تجنب الدهنيات وخاصةً المشبعة.

للمزيد من التفاصيل، ولاتباع حمية غذائية مناسبة يجب على المرأة الحامل استشارة اخصائي تغذية.

النشاط البدني

من المفضل القيام بالنشاط البدني المنتظم بشكل عام، وخاصةً اذا كانت المرأة الحامل تشكو من السكري الحملي. النشاط كالمشي، الركض أو أنواع أخرى يُنصح بها. على المرأة الحامل استشارة الطبيب في جميع الأحوال وعدم بذل النشاط الشاق.

متابعة نسبة الغلوكوز

اذا ما تم تشخيص السكري الحملي لدى المرأة الحامل، عليها متابعة نسبة الغلوكوز في الدم بشكل مُنتظم. ويكون الأمر من خلال فحص نسبة السكر بواسطة جهاز خاص، ويُمكن للطبيب أو الطاقم الطبي أن يدل المرأة الحامل على طريقة استعماله. يتم الفحص أربعة مرات في اليوم على الأقل: عند النهوض من النوم، بعد الافطار، الغذاء والعشاء. يتم تسجيل نتائج الفحص يومياً ومتابعتها. اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم مُرتفعة، ربما تحتاج المرأة الحامل الى العلاج بالانسولين. أما اذا كانت نتائج نسبة الغلوكوز في الدم طبيعية، فلا تكون الحاجة لحقن الانسولين.

الانسولين

الانسولين هو الهرمون الذي يُفرزه البنكرياس ويعمل على خفض نسبة الغلوكوز في الدم. خلال السكري الحملي يحدث نقص في الانسولين، لذا فان بعض حالات السكري الحملي تحتاج الى العلاج بواسطة الانسولين. يتوفر الانسولين الاصطناعي كحقن فقط، ولا يُمكن تناوله عن طريق الفم. حقن الانسولين سهلة الاستعمال وعلى المرأة الحامل تلقي تعليمات استعمال الانسولين قبل تناولها. تُحدد جرعة الانسولين التي يجب تناولها وفقاً لنسبة الغلوكوز في الدم والتي تقيسها المرأة الحامل ذاتياً.

ليست جميع حالات السكري الحملي تحتاج للعلاج بالانسولين، انما بعض الحالات التي لا يُمكن علاجها عن طريق تغيير نمط الحياة. لا تُستخدم الأدوية لعلاج السكري الحملي، بعكس السكري من النوع الثاني.

مراقبة المرأة الحامل خلال الحمل

على الطبيب أن يُتابع المرأة الحامل التي تم تشخيصها بالسكري الحملي باستمرار، حيث أن المرأة الحامل قد تزور الطبيب مرة في الأسبوع أو أقل من ذلك. الغاية من الزيارات المتكررة قبل الولادة هو الاطلاع على نتائج الفحص الذاتي البيتي، ملائمة جرعة الانسولين، التشديد على الحمية الغذائية واخبار الطبيب بأية أعراض أو علامات قد تظهر خلال الحمل. بالاضافة الى ذلك يقوم الطبيب باجراء التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound) للاطلاع على وزن وحجم الجنين واستبعاد العيوب الخلقية. كما يُمكنم اجراء اختبار نبض قلب الجنين لمتابعة حالة الجنين.

مراقبة المرأة الحامل خلال الولادة

تحتاج حالات السكري الحملي الى المراقبة خلال الولادة، حيث من الممكن أن ترتفع أو تنخفض نسبة الغلوكوز في الدم خلال الولادة. لذا من المهم متابعة وفحص نسبة الغلوكوز في الدم كل ساعة أو أكثر خلال الولادة. قد تكون حاجة للانسولين عند ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم، أو الحاجة للغلوكوز نفسه اذا ما كانت نسبته مُنخفضة.

من أهم المضاعفات خلال الولادة هي الولادة المتأخرة، وذلك نظراً لعملقة الجنين. لذا قد تكون حاجة للولادة القيصرية اذا ما كان وزن الجنين زائداً، وكان احتمال عسر الولادة كبيراً.

العناية بالمرأة الحامل بعد الولادة

قد تحتاج المرأة الحامل المريضة بالسكري الحملي الى العناية المستمرة والمتابعة، حتى بعد الولادة. وقد تحتاج المرأة الحامل الى تناول حقن الانسولين اذا ما كانت نسبة الغلوكوز في الدم مرتفعة. غالباً ما لا يستمر العلاج لأكثر من عدة أيام.

يزيد السكري الحملي في حمل واحد من خطر الاصابة بالسكري الحملي في الحمل القادم. كما أن السكري الحملي قد يستمر بعد الحمل ويتحول الى السكري الغير معتمد على الانسولين. السكري الحملي يزيد من خطورة الاصابة بالسكري الغير المعتمد على الانسولين حتى بعد مرور عدة سنوات. نظراً لذلك يجب فحص الغلوكوز في الدم لعدة أسابيع بعد الحمل.