التهاب المرارة

التهاب المرارة هو التهاب يُصيب جدار المرارة اثر حصى في المرارة، عدوى أو أسباب أخرى عديدة. يؤدي التهاب المرارة الى ألم البطن الأيمن العلوي وأعراض أخرى كالحرارة المرتفعة والقيء. قد يؤدي التهاب المرارة الى مضاعفات عديدة مثل ثقب المرارة أو موت الخلايا في جدار المرارة. يمكن أن يكون التهاب المرارة حاداً أو مُزمناً، وغالباً ما يُصيب كبار السن. يحتاج التهاب المرارة الى العلاج الفوري بالسوائل وتهدئة الالتهاب بالاضافة الى المعالجة الجراحية في بعض الأحيان.

المرارة هي العضو الموجود في باطن الكبد، وهو بيضاوي الشكل. تتكون المرارة من جدار وبداخلها جوف يُبطن بالغشاء المخاطي الخاص بها. ليست المرارة بالعضو الكبير، حيث لا يتعدى طوله 7-10 سم. تعمل المرارة على تلقي الصفراء (Bile) المُفرزة من الكبد ومن ثم تركيزها داخلها، وافرازها عند الحاجة للجهاز الهضمي.

للمرارة القدرة على الانقباض، وافراز الصفراء. من المرارة تخرج قناء الصفراء (CBD- Common Bile Duct)، لا يتعدى قطرها 6-7 ملم، والتي تمتد لتصب في المعي الاثني عشر. تعمل المرارة على افراز الصفراء الى المعي الاثني عشر بعد الأكل، وذلك للمساعدة في الهضم وامتصاص الغذاء وخاصةً الدهنيات والكولسترول. لذا فان انقباض المرارة وبالتالي افرازات الصفراء تزيد بعد تناول وجبة دهنية ودسمة.

يُغذي الشريان المراري (Cystic Artery) المرارة بالدم، وتوجد خطورة اصابته أثناء عملية جراحية لاستئصال المرارة.

بغض النظر عن سبب التهاب المرارة، فان الالتهاب هو نتيجة لانسداد في المرارة يؤدي لوقف جريان الصفراء. غالباً ما يكون هذا الانسداد حصوة في المرارة، لكن توجد أسباب أخرى. نتيجة للانسداد تحدث عدة أمور:

·  أولاً تنتفخ المرارة وتبدأ بالالتهاب مما يزيد انتفاخها.

·  تُفرز المرارة مواد تُهيج الالتهاب وتزيده.

·  بسبب الانسداد والالتهاب، يضعف نسيج المرارة مما يجعل الجراثيم الموجودة في المرارة والامعاء طبيعياً الى استغلال الفرصة للتكاثر في المرارة، وبدورها تؤدي لالتهاب اخر. غالباً تكون الجراثيم من فئة غرام سلبي.

نتيجة لجميع هذه التغييرات يحصل التهاب المرارة والذي يؤدي للأعراض.

أسباب عديدة قد تؤدي لالتهاب المرارة وهي:

·  حصى المرارة (Gallstones): حصى المرارة يُسبب 95% من حالات التهاب المرارة الحادة. حصى المرارة هي حالة شائعة جداً، وتُصيب 10% من الأشخاص. حصى المرارة هي تراكم للصفراء داخل المرارة والتي تتبلور وتُصبح حصى صغيرة. قد لا تؤدي حصى المرارة لأية أعراض أو مضاعفات، الا أنها قد تؤدي لانسداد المرارة ولذا تُسبب التهاب المرارة. تتكون الحصى اثر عوامل خطورة عديدة، أهمها:

  الجنس: حيث أن الحصى تتكون أكثر لدى النساء.

  السمنة والوزن الزائد.

  الافراط في تناول الدهنيات.

  الكوليسترول المرتفع.

  الحمل.

  التاريخ العائلي لحصى المرارة.

  بعض الأدوية والأمراض المزمنة.

·  التهاب المرارة غير المصحوب بالحصى (Acalculous Cholecystitis): بعض الحالات وهي قليلة جداً (5% من حالات التهاب المرارة الحاد)، قد تؤدي لالتهاب المرارة دون وجود حصى المرارة. يُسمى هذا النوع من الالتهاب بالتهاب المرارة غير المصحوب بالحصى. يُصيب التهاب المرارة غير المصحوب بالحصى الأشخاص في حالة صحية حرجة، وله عدة عوامل خطورة:

  الحروق المنتشرة.

  الاصابات والرضخ الحرجة والمنتشرة في الجسم.

  المرضى ما بعد العمليات الجراحية الكبيرة.

  السكري المتقدم.

  مرضى الايدز- العوز المناعي المُكتسب- (AIDS).

·  تؤدي حصى المرارة الى التهابات المرارة الحادة تكراراً، مما يزيد من احتمال الاصابة بالتهاب المرارة المُزمن. التهاب المرارة المزمن يؤدي لتصلب جدار المرارة وفقدانه لمرونته.

قد يكون التهاب المرارة عديم الأعراض في بعض الحالات مثل التهاب المرارة غير المصحوب بالحصى أو التهاب المرارة المُزمن. وعندها قد تظهر هذه الحالات مُباشرةً كمضاعفات لالتهاب المرارة.

الا أن التهاب المرارة الحاد يؤدي لأعراض وعلامات مُعينة وهي:

·  ألم البطن: يكون الألم حاداً وشديداً ويظهر بعد الوجبات بنصف ساعة أو أكثر، ويستمر لعدة ساعات على الأقل. مكان الألم في البطن الأيمن العلوي في مكان المرارة، وقد يمتد الى الكتف الأيمن. يسوء الألم عند التنفس العميق أو عند الحركة والتقلب. قد يذكر بعض المرضى ظهور ألم مُشابه في مرات سابقة، ويكون ذلك عندما تؤدي حصى للانسداد المؤقت وتخرج تلقائياً.

·  الغثيان.

·  القيء.

·  فقدان الشهية.

·  الحرارة المرتفعة.

·  ارتفاع دقات القلب.

·  الايلام عند لمس منطقة الألم.

قد لا يشكو كبار السن من الأعراض البارزة، وقد تكون الحرارة المرتفعة العلامة الوحيدة للمرض. كما أن الألم قد يكون مُزمناً ويحدث تكراراً في حال التهاب المرارة المُزمن. اليرقان واصفرار الجلد، يعني انسداد القناة الصفراء وليس المرارة نفسها.

تظهر مضاعفات التهاب المرارة لدى 25% من المرضى. العديد من مضاعفات التهاب المرارة قد تظهر اذا لم يتم تقديم العلاج المناسب لالتهاب المرارة. تظهر المضاعفات في حالات وجود أو عدم وجود الحصى. بعض المضاعفات قد تُشكل خطورة وتتطلب العلاج الفوري. أهم المضاعفات هي:

·  الجفاف: قد يتعرض مرضى التهاب المرارة للجفاف بسبب حالة الالتهاب التي يمر بها الجسم.

·  التهاب المرارة النفاخي (Emphysematous Cholecystitis): حالة من التهاب المرارة الحاد والذي يتفاقم بعدوى جرثومية. الخاص في نوع الجراثيم هو قدرتها على افراز الغاز مما يؤدي لانتفاخ المرارة، كما أنها قد تؤدي لموت الخلايا ولنخر المرارة. يحدث التهاب المرارة النفاخي لدى كبار السن مرضى السكري. يتطلب العلاج الفوري بالمضادات الحيوية والمعالجة الجراحية.

·  التهاب المرارة القيحي (Suppurative Cholecystitis): التهاب المرارة الحاد المستمر، بسبب الانسداد المستمر، يتفاقم بعدوى جرثومية تُنتج القيح. يؤدي الأمر الى خطورة انتشار العدوى الى الجسم، وثقب المرارة. يتطلب التهاب المرارة القيحي المعالجة الجراحية الفورية بالاضافة الى المضادات الحيوية.

·  نخر المرارة (Gallbladder Necrosis): قد يتعرض جدار المرارة للاقفار نتيجةً للانسداد والالتهاب المستمر. يؤدي الأمر الى نخر المرارة، أي موت خلايا المرارة ومن ثم تاكل المرارة. في هذه الحالة فان المرارة تتقدم لفقدانها، ومن المهم جداً منع تقدم الحالة. تُعالج هذه الحالة بالمعالجة الجراحية الفورية.

·  ثقب المرارة (Gallbladder Perforation): هو تفاقم لنخر المرارة أو التهاب المرارة المستمر، مما يؤدي لثقب في المرارة. عادةً يؤدي الثقب الى تقليل الألم بسبب اقلال الانتفاخ. الا أن الأمر يكون مؤقتاً، وذلك لأن الصفراء قد تنتشر في البطن وتُسبب التهاب الصفاق (Peritonitis). يؤدي التهاب الصفاق من الصفراء للوفاة في ثلث الحالات، لذا من المهم جداً علاجه وفوراً بالمعالجة الجراحية.

·  خزف المرارة (Porcelain Gallbladder): خزف المرارة هي حالة تحدث بسبب التهاب المرارة المزمن وتؤدي لتراكم الصفراء والكالسيوم في جدار المرارة. تراكم الصفراء والكالسيوم يؤدي لتصلب جدار المرارة مما يُكسبه منظراً يُشبه الخزف. لا يؤدي خزف المرارة الى أعراض ما، ولكنه يزيد من احتمال الاصابة بسرطان المرارة القاتل بعد عدة سنين، لذا من المفضل اجراء عملية جراحية لاستئصال المرارة.

·  التهاب المرارة المزمن: وهو التهاب مزمن أو نوبات من الالتهابات الحادة تحدث نتيجة لعدم علاج التهاب المرارة الحاد من المرة الأولى التي يظهر بها.

اذا ما كنت تُعاني من أعراض مشابهة لتلك التي تظهر في التهاب المرارة، عليك التوجه للطبيب لتلقي العلاج المناسب لحالتك.

يبدأ الطبيب تشخيص التهاب المرارة من التاريخ المرضي، فيسأل عن أعراض التهاب المرارة، تكرار الأعراض أو حدوثها من قبل، وتيرة الأعراض ومدة ظهورها، كما يمكن أن يسأل عن عوامل الخطورة للاصابة بالتهاب المرارة كحصى المرارة وعوامل خطورتها (النساء، السمنة، الحمل وأخرى عديدة).

يهتم الطبيب أيضاً بالفحص الجسدي للتحقق من علامات التهاب المرارة، حيث أنه يمكن أن يُلاحظ ارتفاع دقات القلب، الايلام عند لمس البطن الأيمن العلوي، والحرارة المرتفعة.

كما أن الطبيب قد يُجري اختبارات لتشخيص التهاب الكبد، وتشمل:

·  تعداد الدم الكامل (CBC- Complete Blood Count): والهدف من فحص الدم البسيط هذا هو ملاحظة ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء في الجسم، والذي يكون عند وجود الالتهاب.

·  فحوصات دم أخرى يأخذها الطبيب لفحص الأمور التالية:

  انزيمات الكبد: وتشمل عدة انزيمات - ناقلة امين الالانين (ALT)، ناقلة الامين الاسبارتية (AST)- واللذين يكونان مرتفعان في حالة التهاب المرارة. من المهم الاشارة الى أن ارتفاع انزيمات الكبد يكون قليلاً.

  إنزيم الفوسفاتاز القلوي (ALP- Alkaline Phosphatase): وقد تكون نسبته مرتفعة في الدم.

  البيليروبين (Bilirubin): والذي يزداد تركيزه في الدم لدى بعض المرضى، الا أن هذا الفحص ليس نوعياً.

  اميلاز (Amylase): ارتفاع نسبة انزيم الاميلاز في الدم في بعض الحالات.

الا أن أحداً من هذه الاختبارات ليس نوعياً ولا يُشخص التهاب المرارة نهائياً.

·  التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): الاختبار الأفضل والأكثر نوعية واستخداماً من بين جميع الاختبارات التصويرية. حيث يُظهر التخطيط فوق الصوتي المرارة وتكون مُنتفخة ومُلتهبة، ومن حولها سائل الالتهاب. كما يُمكن ملاحظة الحصى التي تُسبب الانسداد في المرارة في أغلب الحالات. كما أن التخطيط فوق الصوتي يُستخدم لتشخيص المضاعفات.

·  مسح المرارة (Gallbladder Scan): قبل الاختبار يتناول المريض مادةً مُشعةً، والتي تمر بالمرارة وتستطيع المرارة افرازها. بعدها يتم مسح المرارة أي تصويرها بجهاز خاص يستطيع التقاط الأشعة النابعة من المادة المُشعة. يُظهر المسح أن المرارة لا تعمل بشكل سليم حيث أنها لا تستطيع افراز المادة المُشعة. نادراً ما يُستخدم هذا الاختبار، الا في الحالات التي لا يتوفر فيها التخطيط فوق الصوتي، أو أنه لم يساعد على التشخيص.

ثلاثة أمور تتوفر لتشخيص التهاب المرارة الحاد التقليدي:

·  ألم البطن المميز.

·  الحرارة المرتفعة.

·  كريات الدم البيضاء المرتفع.

لكن هذا لا يعني أن حالات اخرى من التهاب المرارة تظهر بشكل غير تقليدي ويُمكن تشخيصها.

توجد امكانيتين لعلاج التهاب المرارة:

·  العلاج بالأدوية والسوائل لعلاج الالتهاب واستقرار حالة المريض.

·  المعالجة الجراحية لاستئصال المرارة.

المُعالجة بالأدوية والسوائل

عند استقبال المريض في الطوارئ، من المهم جداً البدء بعلاجه بالأدوية والسوائل. هدف هذا العلاج هو تخفيف الالتهاب في المرارة والجسم، ومنع تدهور حالة المريض، وتحقيق استقراره. يتطلب الأمر العلاج التالي:

·  السوائل عن طريق الوريد لمنع الجفاف.

·  التوقف عن تناول أي شيء في الفم: اذا ما لم يتناول المريض شيئاً في الفم، فان عمل المرارة سيقل، وبذلك فان انتفاخ المرارة يقل.

·  ادخال الانبوب الانفي المعدي (NasoGastric Tube): الانبوب الأنفي المعدي هو أنبوب طويل دقيق يُدخل من الأنف ويمتد للمعدة. قد يحتاج الطبيب أو الممرضة الى ادخال الانبوب من أنف المريض، والهدف منه هو تقليل انتفاخ المعدة مما يُقلل من عمل المرارة وبذلك يقل انتفاخها، وبالتالي الأعراض.

·  أدوية لعلاج الألم، مثل مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS).

·  المضادات الحيوية (Antibiotics): تُعطى عن طريق الوريد. وهدف المضادات الحيوية هو القضاء على الجراثيم المشتركة في التهاب المرارة.

يستجيب غالب المرضى لهذا العلاج فقط والذي يستمر لمدة 2-7 أيام يقضيها المريض في المستشفى. لكن لدى غالب المرضى فان التهاب المرارة قد يحدث مرة أو مرات أخرى خلال السنين القادمة. لذا من المفضل القيام بالمعالجة الجراحية المبكرة أو المتأخرة.

لدى ربع المرضى لا تكون الاستجابة للعلاج جيدة مما يؤدي للحاجة للمعالجة الجراحية المبكرة بسبب ظهور المضاعفات.

المعالجة الجراحية

المعالجة الجراحية لالتهاب المرارة هي عملية اسئصال المرارة. وهدف العملية هي تجنب مضاعفات التهاب المرارة، وتجنب تكرار حالات التهاب المرارة الحاد أو المزمن.

تُجرى العملية الجراحية لاستئصال المرارة بعد التخدير الكلي. يمكن اجراء عملية استئصال المرارة بطريقتين:

·  استئصال المرارة بتنظير البطن (Laparoscopic Cholecystectomy): وتعني ادخال منظار للبطن وأجهزة جراحية أخرى من خلال ثلاث أو أربعة شقوق صغيرة في البطن، في أسفل السرة أو أعلاها، لا تتعدى السنتيمتر كل منها.  ومن ثم استئصال المرارة واستخراجها من البطن.

·  استئصال المرارة بالعملية الجراحية المفتوحة (Open Cholecystectomy): وهي العملية التقليدية التي تُشق فيها البطن بمنطقة المرارة ومن ثم تُستأصل المرارة.

غالباً ما تُجرى العمليات بتنظير البطن، حيث أن عمليات تنظير البطن بحاجة لوقت أقل للبقاء في المستشفى، وتؤدي لألم  ولمضاعفات أقل من العملية الجراحية المفتوحة، كما أن المريض يمكنه الذهاب للبيت في نفس اليوم والعودة للعمل خلال أسبوع أو اثنان.

في حالات مُعينة هناك حاجة لاجراء العملية المفتوحة عوضاً عن تنظير البطن.

يمكن اجراء عملية استئصال المرارة خلال يوم أو اثنين من ظهور الأعراض لالتهاب المرارة، أو اجرائها بعد مرور 6 أسابيع على الأقل. والهدف من اجرائها بعد ستة أسابيع هو أن يكون الالتهاب قد قل وعندها تكون العملية أسهل.

استئصال المرارة المستعجل

حالات مُعينة تحتاج لاستئصال المرارة المستعجل أي خلال 24 ساعة وهي:

·  مرضى السكري اللذين يشكون من التهاب المرارة الحاد.

·  في حال وجود مضاعفات مثل:

  التهاب المرارة النفاخي.

  التهاب المرارة القيحي.

  نخر المرارة.

  ثقب المرارة.

·  التهاب المرارة غير المصحوب بالحصى.

وذلك نظراً لأن هذه الحالات خطرة وتحتاج للعلاج الفوري، والا قد سببت أضرار عديدة وحتى الوفاة.

يجب ألا ننسى أن لكل عملية جراحية أعراض جانبية ومضاعفات. ولعملية استئصال المرارة توجد عدة أعراض جانبية ومضاعفات وهي:

·  النزيف: اذا ما أصيب الشريان الشريان المراري أو شريان اخر. على الجراح معرفة طريقة ايقاف النزيف.

·  اصابة القناة الصفراء مما يؤدي لانتشار الصفراء في جوف البطن ومن ثم للاصابة بالتهاب الصفاق.

·  الاسهال: وعادةً ما يُشفى لوحده.

·  تسرب الصفراء: مما يؤدي لتركمها في البطن وتسبب عندها الألم، الغثيان والقيء، أو التهاب الصفاق.

·  التهاب الجرح الجراحي: ويؤدي لانتفاخ الجرح، احمراره وافرازات منه.

رغم تقدم التقنيات فان بعض المضاعفات والأعراض الجانبية قد تحدث لعملية استئصال المرارة. اذا ما حدثت بعض المضاعفات خلال العملية الجراحية بتنظير البطن، يمكن تحويل العملية الى عملية جراحية مفتوحة لاستئصال المرارة ومعالجة المضاعفات.

امكانيات علاج أخرى

اذا لم يستطيع المريض المرور بعملية جراحية لأسباب طبية، أو لرفضه، يمكن علاج التهاب المرارة الحاد بواسطة فغر المرارة عبر الجلد (Percutaneous Transhepatic Cholecystostomy)، وهو اجراء يتم فيه ادخال انبوب عبر الجلد الى الكبد، حيث يتلاقى مع قنوات الصفراء داخل الكبد، مما يؤدي لانصباب الصفراء الى الانبوب ومنه الى كيس مرتبط به، بدلاً من توجه الصفراء الى المرارة. يؤدي الأمر الى تخفيف عمل المرارة وتخفيف الاتهاب. بعد عدة أشهر يمكن اجراء عملية استئصال المرارة.