نزف الرحم

نزف الرحم (Metrorrhagia) هو حالة من النزف من الرحم في غير موعد الحيض. دون علاقة لسبب نزف الرحم فانه غير طبيعي في جميع الأحوال ويجب معرفة سببه. قد يكون نزف الرحم قليل الكمية، أو أنه يكون شديداً مما يؤدي لفقدان الكثير من الدم. عدا عن النزف فان أعراض نزف الرحم تتعلق بكمية الدم المفقودة. من الصعب على المرأة التمييز بين نزف الرحم وبين الحيض الطبيعي، لذا فان المرأة المصابة بنزف الرحم لا تعرف موعد ووتيرة الدورة الشهرية. من المهم التمييز بين حالة نزف الرحم، والتي هي النزف في غير موعد الدورة الشهرية، وبين غزارة الحيض. أهم مضاعفات نزف الرحم هي فقر الدم الناتج عن فقدان الدم. من المهم تشخيص سبب نزف الرحم، وذلك لتقديم العلاج المناسب.

من المعروف أن المرأة تنزف خلال الحيض عند انتهاء الدورة الشهرية. ويُعتبر نزيف الحيض طبيعياً وذلك بسبب تأثير الهرمونات النسائية – الاستروجين والبروجسترون- على بطانة الرحم. تنمو بطانة الرحم- وهي الطبقة المبطنة لداخل الرحم-  وتتضخم خلال الدورة الشهرية تحضيراً للحمل. في حال عدم حدوث الحمل، تهبط نسبة الهرمونات في الجسم مما يؤدي لتناثر بطانة الرحم لتؤدي لنزيف الحيض المعروف. في سن اليأس (Menopause) أي عند انقطاع الحيض الدائم، يتوقف الحيض. النزيف الرحمي، والذي يُفرز من المهبل، في غير موعد الحيض أو بعد سن اليأس يُعتبر نزف الرحم، وهو غير طبيعي.  أسباب عديدة تؤدي لنزف الرحم، وتتغير الأسباب تبعاً لسن المرأة.

نزف الرحم لدى الفتيات: قبل سن المراهقة فان جميع حالات نزف الرحم غير طبيعية، وللأمر أسباب عديدة:

·  الاصابات والرضخ.

·  الانتهاك الجنسي (Sexual Abuse): رغم أن الانتهاك الجنسي سبب مهم وبارز لنزف الرحم لدى الفتيات، الا أن تشخيصها ليس بالأمر السهل، وكثيرة هي الحالات الغير معروفة. لذا من المهم أن يستبعد الطبيب الانتهاك الجنسي في كل حالة نزف الرحم لدى الفتيات.

·  وجود جسم غريب في المهبل كألعاب أو نقود.

·  التهاب المسالك البولية، أو مشاكل في المسالك البولية قد تؤدي للنزيف من الاحليل. يُشبه النزيف من المسالك البولية نزف الرحم.

·   التهاب في الأعضاء التناسلية الخارجية.

نزف الرحم بعد سن المراهقة: العديد من الأسباب قد تؤدي لنزف الرحم بعد ظهور الحيض الأول. من المهم الذكر أن معظم الفتيات في سن المراهقة قد يشكون من عدم انتظام الدورة الشهرية ومن النزف في غير موعد الدورة الشهرية، ويُعتبر الأمر طبيعياً للغاية. في حال استمرار عدم انتظام الدورة الشهرية ونزف الرحم يجب معرفة السبب. أسباب عديدة تؤدي لنزف الرحم بعد سن الراهقة وهي نفسها الأسباب لنزف الرحم حتى انقطاع الحيض الدائم.

·  عدم الاباضة: عدم الاباضة بسبب عدم انتظام نسبة الهرمونات، مما يؤدي لنزف الرحم الغير منتظم. يبرز عدم الاباضة في السنوات الأولى من الدورة الشهرية، وكذلك عند اقتراب سن اليأس.

·  الحمل: وخاصةً عند حدوث المضاعفات كالاجهاض التلقائي في الأسابيع الأولى من الحمل.

·  حبوب منع الحمل: تناول حبوب منع الحمل قد يؤدي لنزف الرحم خاصةً في الأشهر الأولى من تناول الحبوب.

·  السلائل الرحمية (Uterine Polyps): السلائل هي أورام تنشأ من بطانة الرحم وتنمو داخل الرحم أو عنق الرحم، وتبرز الى الجوف. قد تؤدي السلائل الرحمية لنزف الرحم.

·  الورم العضلي الأملس الرحمي (Uterine Myoma): ورم حميد قد ينشأ من عضل الرحم، وقد يحوي أوعية دموية. لذا من الممكن أن ينزف.

·  فرط تنسج بطانة الرحم (Endometrial Hyperplasia): فرط تنسج بطانة الرحم هو حالة من النمو المفرط للبطانة، وقد تتفاقم هذه الحالة لسرطان الرحم.

·  سرطان الرحم (Endometrial Carcinoma).

·  الأمراض الدموية التي تؤدي للنزيف، وأبرزها مرض فون ويليبراند الوراثي (Von Wiliibrand) وقلة الصفائح الدموية (Thrombocytopenia).

·  التهاب عنق الرحم أو التهاب بطانة الرحم.

·  أمراض الغدة الدرقية وخاصةً قصور الغدة الدرقية (Hypothyroidism).

·  أمراض مزمنة كأمراض الكبد أو أمراض الكلى المزمنة.

·  الأدوية: تناول الأدوية التي تؤدي لعدم تجلط الدم كالكومادين (Coumadin) قد يؤدي لنزف الرحم.

نزف الرحم عند سن اليأس: أسباب نزف الرحم عند سن اليأس مشابهة لأسباب نزف الرحم أعلاه، الا أن أوليات الأسباب تختلف، ويجب الانتباه لأسباب قد تكون خطرة كفرط تنسج بطانة الرحم، سرطان الرحم، التهاب بطانة الرحم، الورم العضلي الأملس الرحمي، السلائل الرحمية، وأخرى غيرها.

أبرز الأعراض هو نزف الرحم، أي النزيف من الرحم والذي يظهر كنزيف مهبلي. تختلف كمية النزيف وفقاً لسبب نزف الرحم. غالباً ما يكون النزف بكمية قليلة، الا أنه قد يكون بكمية كبيرة وعندها يؤدي لأعراض كالشحوب، ضيق النفس، الدوخة، وارتفاع نبض القلب. اذا كان نزف الرحم مستمراً وشديداً يؤدي للصدمة النزفية (Hemorrhagic Shock)، وهي حالة خطرة تتطلب العلاج الفوري. قد ترافق النزف أعراض أخرى تبعاً لسبب نزف الرحم، كألم الحوض، ألم البطن، غزارة الحيض، عسر الحيض، الحرارة المرتفعة، الهرش المهبلي، الرائحة الكريهة، وأخرى. يظهر النزيف في غير موعد الحيض، ويُربك المرأة من حيث موعد الحيض. قد تؤدي الأسباب أعلاه لغزارة الحيض.

تشخيص نزف الرحم يتطلب معرفة أسباب نزف الرحم، والهدف هو تشخيص السبب لنزف الرحم وليس فقط تشخيص الحالة. قبل تشخيص السبب يجب التأكد من أن النزف هو نزف الرحم وليس نتيجة لنزيف اخر من الأنسجة المحيطة كالشرج أو المسالك البولية.

التاريخ المرضي ضروري لتحديد موعد النزيف، وتيرة النزف، أعراض مرافقة للنزف، ومصدر نزف الرحم. من المهم اخبار الطبيب بجميع المعلومات التي يحتاج اليها. سيقوم الطبيب بالفحص الجسدي لتحديد مصدر النزف الرحمي. لذا قد يقوم الطبيب بالفحص المهبلي لرؤية جوف أعضاء الجهاز التناسلي. كما قد يقوم الطبيب بفحص الشرج لاستبعاد النزيف من الشرج.

الاختبارات: عديدة هي الاختبارات التي يجب أن يُجريها الطبيب، والهدف من الاختبارات هو تشخيص سبب نزف الرحم.

·  اختبار هرمون الحمل (Beta HCG): هرمون الحمل هو هرمون تقوم المشيمة بافرازه ويرتفع عند الحمل. من المهم قياس نسبته في الدم او البول لتشخيص الحمل أو استبعاده.

·  لطاخة باب نيكولاو (Pap Smear): اختبار يُجرى لتحري سرطان الرحم، وهو عبارة عن عينة تُستخرج من عنق الرحم، ويتم فحصها في المختبر تحت الميكروسكوب.

·  اختبار هرمونات الغدة الدرقية، اختبار انزيمات الكبد واختبار وظائف الكلى.

·  اختبار نسبة هرمونات الاستروجين والبروجسترون في الدم لتحديد قدرة المرأة على الاباضة أو لتحديد سن اليأس.

·  خزعة الرحم (Endometrial Biopsy): اجراء بسيط يُجرى في عيادة الطبيب، ويقوم الطبيب بادخال حُقنة الى الرحم عن طريق المهبل. ويستخدم الطبيب الحُقنة لاستخراج عينة من بطانة الرحم. يتم فحص العينة في المُختبر، تحت المجهر. يُجرى خزعة الرحم لتشخيص سرطان الرحم.

·  التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. يُستخدم اختبار التخطيط فوق الصوتي لتشخيص السلائل الرحمية، الورم العضلي الأملس الرحمي وأمراض أخرى.

·  التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computerized Tomography) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- Magnetic Resonance Imaging)، اختبارات تصويرية لتشخيص أمراض عديدة في الرحم.

·  تنظير الرحم (Hysteroscopy): اختبار لرؤية جوف الرحم من الداخل ويُجرى بحيث يتم ادخال أنبوب الى الرحم، من خلال المهبل. توجد كاميرا في طرف الأنبوب ويستطيع الطبيب رؤية جوف الرحم من خلالها. من أخطر مضاعفات تنظير الرحم، هو ثقب الرحم. يُمكن استخراج عينة عند تنظير الرحم.

·  التوسيع والكشط (D&C- Dilatation & Curettage): اجراء يُجرى في غرفة العمليات بعد التخدير الموضعي أو الكلي، وخلاله يتم توسيع عنق الرحم وكشط بطانة الرحم. بعد الكشط فان البطانة المُستخرجة يتم ارسالها الى المُختبر وتُفحص عينة منها تحت المجهر لتشخيص أمراض عديدة في الرحم كسرطان الرحم. تُعتبر التوسيع والكشط، الطريقة الأفضل والأكثر نوعية ودقة لتشخيص سرطان الرحم، الا أنها أقل استخداماً كونها تحتاج لغرفة عمليات. في بعض الأحيان فان التوسيع والكشط يُجرى لعلاج نزف الرحم.

يتألف علاج نزف الرحم من مرحلتين:

• ايقاف نزف الرحم: ويُمكن علاجه بالأدوية أو المعالجة الجراحية.
• علاج سبب نزف الرحم: وهو العلاج النهائي، وتختلف امكانيات العلاج وفقاً للسبب، بين العلاج بالأدوية والمعالجة الجراحية.

العلاج بالأدوية

عدة أدوية تُستخدم لعلاج نزف الرحم، وتعمل مُعظم الأدوية على التحكم بنسبة الهرمونات- الاستروجين والبروجسترون- وتنظيم الدورة الشهرية، مما يوقف نزف الرحم.

مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs): أدوية تعمل كمسكنات للألم، وتُخفف ألم الحيض، غزارة الحيض ونزف الرحم. لا تمنع مضادات الالتهاب اللاستيرويدية النزيف، انما تُقلل منه وتُسكن الألم، لذا تحتاج المرأة لعلاج اخر بالاضافة لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية. رغم أن الأدوية يُمكن استخدامها الا أنها غير ناجعة كباقي الأدوية. توجد عدة أدوية من مجموعة مضادات الالتهاب اللاستيرويدية، وتختلف جرعة وفترة تناول الأدوية المختلفة. أبرز الأدوية المستخدمة هي: الايبوبروفين (Ibuprofen) والنابروكسين (Naproxen). من المهم تناول الأدوية بعد الطعام وذلك لحماية المعدة من مضاعفات قرحة المعدة. أهم الأعراض الجانبية لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية: ضرر للكلى وقد تسبب فشل الكلى، داء القرحة الهضمية، ضغط الدم المرتفع، ضرر للكبد وقد تسبب التهاب الكبد. رغم خطورة هذه الأعراض الجانبية، الا أنها قليلة الحدوث لدى النساء صغيرات السن، وخاصةً اذا لم تتناول المرأة الأدوية لمدة مستمرة.

حبوب منع الحمل: حبوب منع الحمل هي حبوب تحوي هرمونات الاستروجين والبروجسترون، ويتم تناولها يومياً، حبة في اليوم. تساعد حبوب منع الحمل لعلاج نزف الرحم ولعلاج اضطرابات عديدة للدورة الشهرية كعسر الحيض وغزارة الحيض. كما أن حبوب منع الحمل تُنظم الدورة الشهرية. من المهم تناول حبوب منع الحمل لمدة شهرين على الأقل، وذلك لأن تأثيرها يستغرق وقتاً. في بعض الأحيان فان حبوب منع الحمل ذاتها تؤدي لنزف الرحم خلال الأشهر الأولى من تناولها. عديدة هي الأعراض الجانبية المُنتشرة التي قد تؤدي لها حبوب منع الحمل، كالغثيان، ألم الثدي، انتفاخ البطن، تقلب المزاج، النزيف المهبلي في غير موعد الحيض، الشقيقة (Migraine)، زيادة الوزن وأخرى. مُعظم هذه الأعراض الجانبية طفيفة وتزول خلال الأشهر الأولى من استخدام حبوب منع الحمل. مضاعفات حبوب منع الحمل قد تشمل ضغط الدم المرتفع، احتشاء القلب الحاد، احتشاء الدماغ الحاد، والانصمام الخثاري. رغم خطورة المضاعفات أعلاه، فان حبوب منع الحمل المتوفرة اليوم في الأسواق لا تحوي الكثير من الاستروجين ولذلك لا تؤدي للكثير من المضاعفات.

الحبوب المقتصرة على البروجستيرون: بعض الحبوب تحوي البروجسترون فقط، وتُسمى أيضاً بحبوب منع الحمل البسيطة (Mini Pill). تُستخدم هذه الحبوب في حال وجود موانع استعمال الحبوب التقليدية التي تحوي الاستروجين، كحال النساء الحوامل أو المصابات بالشقيقة أو ضغط الدم المرتفع. الحبوب المقتصرة على البروجسترون تُنظم الدورة الشهرية وتمنع نزف الرحم الناتج عن اضطرابات في نسبة الهرمونات النسائية.

حقنة منع الحمل: حقنة منع الحمل هي حقنة تحوي مشتقة هرمون البروجيسترون، والتي تدوم لمدة ثلاثة أشهر. لذا يتم تناول الحقنة مرة كل ثلاثة أشهر. يتم حقن الحقنة في العضل، في اليد أو المؤخرة. حقنة منع الحمل تحافظ على نسبة البروجسترون مما يمنع نزف الرحم الناتج عن عدم انتظام الهرمونات.

اللولب الرحمي المطلق لليفونورجيستريل (Levonorgesterel-Releasing IUD): اللولب الرحمي هو جهاز رحمي صغير يُدخل الى داخل الرحم- ويقوم طبيب نسائي بادخاله. الليفونورجيستريل من مشتقات البروجستيرون، ويقوم اللولب باطلاق الهرمون داخل الرحم. اللولب الرحمي المطلق لليفونورجيستريل يُقلل من نزف الرحم، غزارة الحيض، ومن ألم الدورة الشهرية. يُمكن استعمال اللولب الرحمي المطلق لليفونورجيستريل لمدة 5 سنوات متتالية. قد تلاحظ بعض النساء انقطاع الحيض كلياً، ولا يوجد ضرر في الأمر. اللولب الرحمي لا يحتاج للتغيير باستمرار وهو وسيلة ناجعة وغير مُكلفة. في حال رغبت المرأة في الحمل، يُمكن ازالة اللولب الرحمي ولا يستغرق الكثير من الوقت للعودة للخصوبة. أهم مضاعفات اللولب الرحمي التهاب الحوض وثقب الرحم.

المعالجة الجراحية

تُجرى المعالجة الجراحية عند فشل العلاج بالأدوية، أو عند أمراض معينة كسرطان الرحم أو السلائل الرحمية. عدة أنواع متوفرة من المعالجة الجراحية، وتتغير وفقاً لسبب نزف الرحم. استئصال السلائل، استئصال الورم العضلي، استئصال الرحم، تنظير الرحم، تنظير البطن وشق البطن هي وسائل جراحية عديدة يُمكن اجرائها. تُجرىة الامكانيات اعلاه لعلاج سلائل الرحم، الورم العضلي الأملس الرحمي، سرطان الرحم، فرط تنسج بطانة الرحم وأمراض أخرى عديدة.

التوسيع والكشط (D&C- Dilatation & Curettage): اجراء يُجرى في غرفة العمليات بعد التخدير الموضعي أو الكلي، وخلاله يتم توسيع عنق الرحم وكشط بطانة الرحم. كشط بطانة الرحم هو اجراء يُمكن ان يُعالج نزف الرحم في حال فشل العلاج بالأدوية.

جذ بطانة الرحم (Endometrial Ablation): جذ بطانة الرحم هو اجراء يُجرى عند تنظير الرحم ويتم خلاله جذ بطانة الرحم بالحرارة المرتفعة، مما يؤدي لتدميرها. في الواقع فان جذ بطانة الرحم هو اجراء جراحي للتقليل من النزيف وغزارة الحيض. يُمكن اجراء جذ بطانة الرحم بعد علاجات جراحية أخرى أو خلال زيارة في عيادة الطبيب. لا يؤدي جذ بطانة الرحم الى العقم، لكن ليس من السهل الحمل بعد اجرائه وليس من المفضل، لذا ينصح الأطباء باجراء جذ بطانة الرحم فقط اذا ما رغبت المرأة في عدم الحمل في المستقبل. أهم الأعراض الجانبية لجذ بطانة الرحم هي الغثيان، الافرازات المهبلية أو بعض الألم في الحوض، وغالباً ما تزول هذه الأعراض بعد مرور عدة ساعات.