ضغط الدم المنخفض

ضغط الدم المنخفض (hypotension/ low blood pressure)،هو انخفاض لضغط الدم لقيمة أقل من 90 ملم زئبق في الضغط الانقباضي أو أقل من 60 ملم زئبق في الضغط الانبساطي. أو انخفاض لقيمة ضغط الدم بشكل ملحوظ والتي تسبب أعراض.

عادةً ما تتغير قيمة ضغط الدم في كل نبضة من نبضات القلب. ترتفع قيمة ضغط الدم عند القيام بنشاط ما أو عند التأثر العاطفي. تنخفض قيمة ضغط الدم عند النوم، بعد الأكل، تغيير الوضعية كالقيام المفاجئ،الشهيق أو عند الاستراحة. لذا فأن ضغط الدم ينخفض خلال اليوم بشكل طبيعي، ومن هنا لا يجب اعتبار كل هبوط في ضغط الدم كحالة يجب علاجها. لكن هبوط ضغط الدم يومياً يكون عادةً لقيم تتراوح بين 90/60 وبين.120/80من الجدير بالذكر أيضاً أن هنالك أشخاص ذو ضغط الدم منخفض بشكل طبيعي لذا ما قد يُعتبر ضغط دم منخفض ويسبب الأعراض لدى البعض، قد يكون مجرد ضغط دم طبيعي لدى الاخرين. كما أن ضغط الدم المنخفض لدى الرياضيين طبيعي، ويشير الى وضع صحي جيد.

بعض الحالات التي يكون فيها ضغط الدم منخفض هي حالات تتطلب العلاج الفوري، كونها حالات خطرة. لكن ذلك ليس بقاعدة وهناك حالات لا تشكل خطورة.وجود ضغط الدم المنخفض بشخص معافى،دون أي أعراض، لا يشكل خطراً ما.أما في حال وجود أعراض أو أمراض أخرى، فيجب تشخيص الحالة وعلاجها.

من المهم التذكير بأن انخفاض ضغط الدم، أمر يمكن ملاحظته لدى كل فئات الجيل. لكن هناك عوامل تشكل خطراً لانخفاض ضغط الدم.

• الجيل: كلما زاد عمر الانسان، زاد الاحتمال لانخفاض ضغط الدم.
• الحمل: يشكل الحمل عامل خطورة لضغط الدم المنخفض، وذلك لأن الحمل يضغط على الأوردة الرئيسية التي ترجع بالدم الى القلب، مما يؤدي الى أن حجم الدم الذي يضخه القلب هو أقل وبذلك يؤدي الحمل لضغط الدم المنخفض.
• أمراض القلب: فشل القلب واضطرابات نظم القلب بامكانهم أن يسببوا ضغط الدم المنخفض.
• مرضى السكري: اذا لم يتم الحفاظ على قيم السكر الطبيعية فان مرضى السكري بخطورة لضغط الدم المنخفض.
• أمراض الغدد: بعض أمراض الغدد كالغدة الدرقية والكظرية تشكل خطورة لضغط الدم المنخفض، بالذات اذا لم يتم علاجها.
• الأدوية: هناك العديد من الأدوية التي تسبب ضغط الدم المنخفض، وسيتم الشرح عنها لاحقاً. من المهم الذكر أن كبار بالسن اللذين يتناولون عدة أدوية بالمقابل، معرضون للخطورة أكثر من غيرهم.

·  الجفاف. هناك عوامل كثيرة بامكانها أن تسبب الجفاف، وعادةً ما يؤدي الجفاف الى فقدان السوائل من الجسم وبالتالي فان حجم الدم يقل، مما يؤدي الى ضغط الدم المنخفض.يمكن فقدان السوائل من الجسم عن طريق الجهاز الهضمي، جهاز التنفس، الجلد أو البول.لا تختلف أعراض الجفاف عن أعراض ضغط الدم المنخفض. أسباب الجفاف عديدة ومنها:

  الاسهال وبالذات الحاد والذي ما يكون عادةً بسبب عدوى فيروسية أو جرثومية.

  القيء.

  فقدان الدم اثر نزيف خارجي أو داخلي.

  الحروق والتي تؤدي الى فقدان السوائل عن طريق الجلد المحترق.

  ضربة الحرارة التي تحصل عادةً من التعرض كثيراً للشمس الحارة، وفقدان السوائل عن طريق الجلد.

  الحرارة المرتفعة.

  مرض السكري، اذا ما كانت درجة السكر مرتفعة فان السكر يُفرز في الكلى. لكن السكر عادةً يأخذ معه السوائل، فتُفقد السوائل في البول.

  البوالة التفهة أو مرض السكري الكاذب (diabetes insipidus)، وهو يسبب التبول المفرط مما يؤدي الى فقدان السوائل عن طريق البول.

  الأدوية، وبالذات مدرات البول والتي تؤدي الى فقدان السوائل عن طريق البول.هناك العديد من الأدوية الأخرى التي تسبب ضغط الدم المنخفض وسيتم الشرح عنها لاحقاً.

·  الحمل. قد ذكر أعلاه أن الحمل يشكل عامل خطورة لضغط الدم المنخفض. ان الحمل يسبب ضغط الدم المنخفض بعدة طرق:

  الحمل يضغط على الأوردة الرئيسية التي ترجع بالدم الى القلب(الوريد الأجوف الأسفلي- IVC-inferior vena cava)، مما يؤدي الى أن حجم الدم الذي يضخه القلب هو أقل وبذلك يؤدي الحمل لضغط الدم المنخفض. هذا التغيير الطبيعي أثناء الحمل، يُلاحظ أثناء النوم، الاستلقاء أو الجلوس، ويمكن الامتناع عنه عند الاستلقاء على جانب الجسد.

  توسع الأوعية الدموية المحيطية. ويحدث ذلك بسبب افراز الهرمونات أثناء الحمل. توسع الأوعية يؤدي الى خفض ضغط الدم.

  تغيير نظم القلب، حيث ممكن أن يكون أبطئ من النبض العادي.

من الجدير بالذكر أن جميع هذه التغييرات خلال الحمل هي تغييرات فيزيولوجية طبيعية وبالتالي فانها لا تشكل خطراً على المرأة الحامل، الا اذا كان هناك عوامل أخرى تؤدي الى ضغط الدم المنخفض، وعندها يجب تشخيص الحالات.

·  أمراض القلب. يعمل القلب على ضخ الدم الى باقي الجسم، في حالة لم يستطع القلب فعل ذلك بشكل منتظم ومستمر فان كمية الدم التي ستُضخ الى جميع أنحاء الجسم ستكون أقل من المعتاد، وبالتالي يكون ضغط الدم منخفضاً. يمكن لأمراض القلب أن تسبب ضغط الدم المنخفض بطريقتين:

  اضطراب نظم القلب (arrhythmia). يسبب ضغط الدم المنخفض ان كان سريعاً جداً أو بطيئاً. في كلا الحالتين لا يتم ضخ الحجم الكافي من الدم الى الدورة الدموية.

  عدم قدرة القلب على ضخ الدم بسبب ضرر للعضلات، ويكون ذلك في حالة فشل القلب،احتشاء عضلة القلب أو انصباب تاموري( pericardial effusion).

·  أمراض الغدد الصم:

  أمراض الغدة الدرقية: فرط الغدة الدرقية ( hyperthyroidism) أو قصور الغدة الدرقية ( hypothyroidism).

  أمراض الغدة الكظرية ( adrenal gland) وأهم مرض هو مرض أديسون الناتج من عدم قدرة الغدة الكظرية على افراز الهرمونات الستيرويدية. يُجدر بالذكر أن هذا المرض قد يسبب الصدمة.

  مرض السكري، وكما ذكر أعلاه فانه يسبب الجفاف.

  انخفاض نسبة السكر في الدم.

·  فقدان الدم. أي نزيف قد يؤدي الى ضغط الدم المنخفض، اذا كان حجم الدم الذي فُقد كافياً لأن يسبب ضغط الدم المنخفض. من الممكن أن يكون النزيف خارجياً أي ظاهر للعين أو داخلياً في أحد الأعضاء الداخلية. قد يسبب النزيف أيضاً صدمة نزفية   (hemorrhagic shock).

·  الأدوية. العديد من الأدوية تسبب ضغط الدم المنخفض.أهمها:

  مدرات البول والتي تؤدي الى فقدان السوائل عن طريق البول.

  الأدوية الموسعة للأوعية الدموية (vasodilators). مثل مجموعة النيترات والتي تشمل النيتروجليتسرين (nitroglycrine) والنيتروبروسيد (nitroprusside).

  الفياجرا. بالأساس تسبب ضغط الدم المنخفض اذا ما استعملت مع مجموعة النيترات.

  محصرات الألفا ( alpha blockers)، المستعمل لخفض ضغط الدم المرتفع. هذه الأدويه تخفض ضغط الدم بشكل ملحوظ.

  محصر المستقبلات البيتا (beta blocker)، المستعمل لخفض ضغط الدم المرتفع وعلاج أمراض القلب.

  ACE inhibitors، المستعمل لخفض ضغط الدم المرتفع وعلاج أمراض القلب.

  محصرات قنوات الكالسيوم ( calcium channel blockers) المستعمل لخفض ضغط الدم المرتفع.

·  الحساسية. ان الحساسية ممكن أن تُوجد لمركبات ومواد كثيرة موجودة من حولنا. يحدث ضغط الدم المنخفض عندما يكون التفاعل،للمادة الحساس منها الجسم،قوياً، مما قد يسبب التأق (anaphylaxis). هذه الحالة خطرة جداً وسيتم الشرح عنها لاحقاً.

·  العدوى الجرثومية. قد تسبب ضغط الدم المنخفض عن طريق الصدمة.سيتم الشرح عنها لاحقاً.

·  الديال الكلوي(kidney dialysis).وهي طريقة علاج لمرضى الكلى بداء كلوي بمرحلة نهائية، وضغط الدم المنخفض هو أحد أهم الأعراض الجانبية لهذا العلاج.

·  نقل الدم.عند نقل الدم، وبالذات لمن يتناول ACE inhibitors ممكن حصول انخفاض بضغط الدم، لكن هذا الأمر عادةً ما لا يسبب مضاعفات ولا حاجة للعلاج.

·  أسباب محددة وخاصة لضغط الدم المنخفض:

  ضغط الدم المنخفض الوضعي أو الانتصابي (orthostatic hypotension).

  ضغط الدم المنخفض بعد الأكل (postprandial hypotension).

سيتم الشرح عنها بالتفصيل.

·  الصدمات (shock). ومنها أنواع عديدة سيتم الشرح عنها بالتفصيل.

·  ضغط الدم المنخفض الوضعي أو الانتصابي (orthostatic hypotension).

ضغط الدم المنخفض الوضعي هو ضغط الدم المنخفض الذي يحدُث عند العبور من الجلوس أو الاستلقاء لوضعية الوقوف. لكي يتم تشخيص ضغط الدم المنخفض الوضعي يجب أن يتحقق واحد من التالي، بعد مرور 2-5 دقائق من تغيير الوضعية:

  انخفاض ضغط الدم الانقباضي بـ 20 ملم زئبق على الأقل.

  انخفاض ضغط الدم الانبساطي بـ 10 ملم زئبق على الأقل.

نجد هذه الحالة لدى كبار السن واللذين يعانون من خلل في وظيفة الجهاز العصبي المستقل (autonomic nervous system)، وعادةً نجد لدى المرضى ضغط الدم المرتفع. أيضاً تناول الأدوية لعلاج السكري،ضغط الدم المرتفع، أو مجموعة النيترات تشكل عامل خطورة.

ماذا يحصل لضغط الدم عند العبور للوقوف؟

عند الوقوف ينخفض ضغط الدم، ويُعتبر الأمر عادياً، لكن لكي يحافظ الجسم على ضغط الدم، فان الجهاز العصبي الودي ( sympathetic nervous system) يعمل ليؤدي الى ارتفاع دقات القلب، ازدياد ضخ الدم من القلب وتقلص الأوعية الدموية. كل هذه التغييرات هي فيزيولوجية وطبيعية وبذلك يستطيع الجسم، عن طريق الجهاز العصبي الودي ( sympathetic nervous system) أن يمنع هبوط ضغط الدم.

أسباب ضغط الدم المنخفض الوضعي:

  أمراض القلب.

  الجفاف وفقدان السوائل.

  أمراض الغدد الصم : ورم القواتم( pheochromocytoma)، قصور الكظر(hypoaldosteronism).

  الأدوية: الأدوية لعلاج السكري،ضغط الدم المرتفع،مدرات البول، أدوية علاج الاكتئاب أو مجموعة النيترات.

لكي يتم تشخيص الحالة يجب متابعة قياس ضغط الدم وتحقق شروط التشخيص أعلاه. يمكن الاستعانة بفحوصات مختبر معينة مثل مستوى السكر في الدم، أو فحص الطاولة المائلة (tilt table test).

علاج ضغط الدم المنخفض الوضعي:

أسس العلاج هي بتغيير نمط الحياة. حيث أن المرضى بضغط الدم المنخفض الوضعي يجب عليهم اتباع نمط حياة صحي. وذلك من خلال التالي:

  شرب الماء والسوائل وعدم الوصول لوضعية الجفاف.

  التقليل من أو ايقاف الأدوية اذا أمكن.

  النهوض ببطء من النوم أو الاستلقاء الى الوقوف.

اذا لم ينجح المريض بالعلاج بتغيير نمط الحياة فيجب العلاج بالأدوية التي تزيد ضغط الدم مثل الفلودروكورتيزون (fludrocortisones) وهو نوع من الستيرويديات، ميدودرين (midodrine) أو أدوية أخرى.

·  ضغط الدم المنخفض بعد الأكل (postprandial hypotension).

تُعتبر هذه الحالة، نوعاً من ضغط الدم المنخفض الوضعي أو الانتصابي (orthostatic hypotension). بعد الأكل يتدفق الدم الى الجهاز الهضمي أكثر من العادة. اذا ما تدفق الدم الى الجهاز الهضمي ولم يتم التحكم بوجوده في الجهاز الهضمي، بواسطة الجهاز العصبي فان ضغط الدم ينخفض. تحدُث هذه الحالة لدى كبار السن واللذين يعانون من خلل في وظيفة الجهاز العصبي المستقل (autonomic nervous system)، وعادةً نجد لدى المرضى ضغط الدم المرتفع وبالذات خلال الليل. علاج هذه الحالة بواسطة تصغيير حجم الوجبات، التقليل من محتوى السكر والكربوهيدرات بالتغذية، وأكل وجبات متقاربة.

الصدمة تُعتبر وضعاً خطراً يؤدي الى الوفاة خلال دقائق وساعات معدودة، اذا لم يتلق العلاج المناسب.من أخطر الحالات التي تسبب ضغط الدم المنخفض.لذا من المهم جداً تشخيص الحالة وعلاجها بأسرع ما يُمكن.

تُعرف الصدمة على أنها وضع يوجد فيه نقص بانسياب الدم الى أعضاء الجسم، حيث تعاني الأعضاء من اقفار، ان النقص بانسياب الدم الى أعضاء الجسم يجعلها تعاني من نقص بالاوكسجين والمواد الغذائية المختلفة التي يحملها الدم.ان الأعضاء التي تتعرض لنقص بانسياب الدم تبدأ بفقدان وظيفتها تدريجياً.اذا لم يُقدم العلاج المناسب بالوقت المناسب فان الأعضاء موجودة بخطر فقدان وظائفها كلياً وبالتالي قابلية حياتها. من أهم الأمور لكي نفهم كيف تحدث الصدمة هي أن نعرف أن ليس الوضع القائم بنقص انسياب الدم الى أعضاء الجسم، هو الوحيد المسؤول عن الصدمة، بل ان الجسم يتفاعل وبدوره يقلل من انسياب الدم الى الأعضاء الأقل أهمية مثل الجلد والجهاز الهضمي، لكي يُحافظ على انسياب الدم الى الأعضاء الأكثر أهمية كالدماغ والقلب. تفاعل الجسم بهذه الطريقة يخلق ضرراً اضافياً لأعضاء الجسم، مما يزيد الأمر سوءاً. يجب الانتباه أيضاً أن في بداية الصدمة من الممكن أن يكون الضرر قابلاً للتغيير، لكن كلما تأخر العلاج، كلما فقدت الأعضاء وظائفها وأصبح الضرر كبيراً وغير قابلاً للتغيير.عادةً تظهر الصدمة مع  ضغط الدم المنخفض.

الأعراض المشتركة لأغلب أنواع الصدمات:

• التنفس السريع.
• العرق.
• دقات القلب المرتفعة والضعيفة.
• برودة الأطراف.
• الزراق (أي ظهور اللون الأزرق على الأطراف).
• قلة البول.
• ضغط الدم المنخفض.
• الغثيان.
• حالة القلق الحاد (anxiety).

العلاج الأولي للصدمة:

دون أي علاقة لنوع الصدمة، يجب دائماً التشخيص المبكر وبداية العلاج مبكراً.

النقطة الأهم بعلاج الصدمة هو اعادة انسياب الدم لوضعه الطبيعي، حيث لا يُوجد عضو ما يُعاني من اقفار.

المؤشران الأهم لانسياب الدم، هما:

• كمية البول التي يتم افرازها في الساعة. يجب الحفاظ على كمية طبيعية.
• قيمة ضغط الدم، لذا من أهداف العلاج، الحفاظ على قيمة ضغط الدم طبيعية.

العلاج الأولي في جميع أنواع الصدمات هو السوائل التي تُعطى عن طريق الوريد. عادةً ما يبدأ العلاج باستعمال المحلول الملحي النظامي (normal saline) المركب من الملح (sodium)، والكلور (chloride). يُساعد هذا العلاج على اعادة انسياب الدم عن طريق رفع حجم الدم وبذلك ارتفاع ضغط الدم المنخفض.

في حالات مُعينة اذا لم يُوقف المحلول الملحي النظامي حالة الصدمة، فيجب البدء بالعلاج بوجبات الدم لاعادة انسياب الدم.

في أغلب الحالات يجب استعمال الأدوية التي تقلص الأوعية الدموية المحيطية مثل، الدوبامين( dopamine)، الدوبوتامين  (dobutamine)، اذا لم يرتفع ضغط الدم المنخفض بالعلاج باستعمال المحلول الملحي النظامي.

أنواع الصدمات:

يوجد عدة أنواع وأعراضها،تشخيصها وعلاجها يختلف من نوع الى اخر، وبأغلب الأحيان فان ضغط الدم يكون منخفضاً. المشترك لجميع الأنواع هو النقص بانسياب الدم.

• صدمة نقص حجم الدم (hypovolemic shock).النوع الأكثر انتشاراً من الصدمات. وينتج من فقدان الدم أو فقدان السوائل الى خارج الجسم.

الأسباب:

  عادةً ما يكون عقب نزيف. نرى النزيف بشكل ملحوظ لدى مرضى الرضخ والاصابات والحوادث.

  يمكن أن يحدث بسبب أغلب الحالات التي تؤدي الى الجفاف، كالقيء ، الاسهال، الحروق.

  السكري في حالة حماض كيتوني سكري(DKA). وهي الحالة الخطرة للسكري، وتظهر اذا ما ارتفع السكر في الدم لدرجات مرتفعة جداً.

أعراض صدمة نقص حجم الدم: تتغير حسب نسبة حجم الدم المفقودة، وعادةً تُعبر الأعراض عن نقص انسياب الدم للأعضاء.تتراوح الأعراض بين ارتفاع دقات القلب، برودة الأطراف، الزراق (أي ظهور اللون الأزرق على الأطراف)، العرق، التنفس السريع، كأعراض في الوضع الأولي، وبين قلة البول، ضغط الدم المنخفض،الغثيان وحتى فقدان الوعي. جميع هذه الأعراض تظهر تدريجياً.

في حالة صدمة نقص حجم الدم يكون التشخيص من خلال الأعراض الظاهرة.

العلاج أساسه أمران:

  الأول هو اعادة ما تم فقدانه من السوائل، لذا يجب أن نعيد السوائل للوريد بشكل مباشر، واذا لم تساعد السوائل وحدها في علاج ضغط الدم المنخفض فيجب عندها البدء باعطاء وجبات الدم للمريض عبر الوريد.

  الأمر الثاني في العلاج هو وقف فقدان السوائل، أو الدم اذا ما كان هناك نزيف، وربما تكون حاجة لعمليات جراحية لاجراء ذلك.

  اذا لم يرتفع ضغط الدم المنخفض بعد محاولات اعادة السوائل، فالعلاج هو الاستمرار باعادة السوائل بالاضافة الى استعمال الأدوية التي تقلص الأوعية الدموية المحيطية مثل، الدوبامين( dopamine)، الدوبوتامين  (dobutamine).

• الصدمة القلبية (cardiogenic shock). تحدث عادةً نتيجةً لأمراض تضر القلب وتمنعه من ضخ الدم الكافي للجسم، فتؤدي الى ضغط الدم المنخفض، والنقص بانسياب الدم.

الأسباب:

  احتشاء عضلة القلب الحاد. أو ما يُعرف بالنوبة القلبية (acute myocardial infarction).

  اضطراب النظم التسرعي (tachyarrhythmia). والتي تؤدي الى ارتفاع دقات القلب لدرجة لا يستطيع القلب ضخ الدم الكافي.

  التهاب عضلة القلب (myocarditis).

  اعتلال عضلة القلب (cardiomyopathy). وهي عدة أنواع.

  تسلخ الأبهر (aortic dissection).

  أمراض صمامات القلب وأبرزها أمراض الصمام المترالي الذي يمكن أن يتضيق (mitral stenosis) أو يعاني من القلس(mitral regurgitation).

  الانصمام الرئوي (pulmonary embolism) والذي يؤدي الى انصمام في دورة الدم الرئوية مما يؤدي الى فقدان وظيفة القلب الأيمن وبالتالي فان القلب الأيسر لا يستقبل الدم الكافي من القلب الأيمن، وبذلك لا يُوجد الكافي من الدم لضخه.

  الدك التاموري (pericardial tamponade) والذي يحصر القلب ويمنعه من الامتلاء بالدم وبالتالي فلا يستطيع القلب ضخ الدم الكافي.

  أمراض الغدة الدرقية: فرط الغدة الدرقية (hyperthyroidism) أو قصور الغدة الدرقية (hypothyroidism).

الأعراض: عادةً ما يشكو المريض من الألم بالصدر، ضيقة النفس، وفي حالات متقدمة تظهر أعراض الصدمة مثل، ارتفاع دقات القلب، برودة الأطراف، الزراق (أي ظهور اللون الأزرق على الأطراف)، العرق، التنفس السريع،قلة البول، ضغط الدم المنخفض،الغثيان وحتى فقدان الوعي.

التشخيص: تشخيص هذه الحالات يتم عادةً حسب شكاوى المريض وأعراضه، ونتائج الفحص الجسدي. يجب الاستعانة أيضاً بتخطيط القلب (ECG)،أو تخطيط صدى القلب (echocardiography).

العلاج: في حال الصدمة القلبية، فان العلاج موجه لعلاج المرض الذي أدى الى الصدمة القلبية. علاج الحالة الأكثر شيوعاً وهي احتشاء عضلة القلب الحاد عادةً ما تتم بواسطة القسطرة. بالاضافة الى ذلك يجب الحفاظ على أسس العلاج الاتية:

  اعادة السوائل أو الدم.

  استعمال الأدوية التي تقلص الأوعية الدموية المحيطية مثل، الدوبامين( dopamine)، الدوبوتامين  (dobutamine).

  معاكسة النبضان بالبالون داخل الابهر (aortic counterpulsation). وهو جهاز يُدخل في الأبهر لكي يحافظ على انسياب الدم من القلب الى الدورة الدموية.

• الصدمة التوزيعية (distributive shock). يحدث هذا النوع من الصدمات اثر توسع الأوعية الدموية المحيطية، مما يؤدي الى انخفاض ضغط الدم. هناك أنواع عديدة من الصدمة التوزيعية:

  الصدمة الانتانية (septic shock). تحدث اثر عدوى جرثومية، وعادةً لدى كبار السن واللذين يعانون من أمراض أخرى.

الأسباب: عادةً ما يكون السبب جرثومة من نوع سلبي الغرام أو ايجابي الغرام، نادراً ما يكون السبب فطريات أو فيروسات.

أعراض الصدمة الانتانية

اولاً توجد الأعراض المرتبطة بالعدوى الجرثومية نفسها، ويتبع ذلك لأي عضو مصاب بالعدوى الجرثومية. مثلاً اذا ما كان هناك عدوى جرثومية للرئة فان الأعراض ستكون السعال، ألم في الصدر، ضيق النفس والتنفس السريع. أما أعراض التهاب البول فتكون عسر التبول، الألم عند التبول أو الحاح البول وأعراض عديدة أخرى. يمكن أن يكون الالتهاب في الجلد، السحايا( أغلفة الدماغ)، الدم أو كل عضو اخر في الجسم.غالباً ما نجد الحرارة المرتفعة أيضاً، لكن من الممكن أن تكون منخفضة.

ثانياً، هناك الأعراض التي تظهر اثر وجود وضع الصدمة نفسه، فنجد التنفس السريع، التوهان، ضغط الدم المنخفض، الزراق، قلة البول، التخثر المنتثر داخل الاوعية( DIC) وأعراض أخرى مشتركة لجميع الصدمات.

التشخيص: ليس تشخيض هذه الحالة بالأمر السهل، فهناك العديد من المرضى اللذين يشكون القليل من الأعراض ولا يتم تشخيصهم مبكراً. لذا على الطبيب أن يفكر بالصدمة الانتانية، بالذات اذا ما عانى المريض من  الحرارة المرتفعة و ضغط الدم المنخفض. الا أن الأعراض تختلف من شخص لاخر. عادةً يتم التشخيص حسب الأعراض وقياسات العلامات الحياتية.

فحوصات المختبر: يوجد حاجة لفحوصات المختبر للمساعدة في التشخيص وتحديد العلاج المناسب. الفحوصات المطلوبة تتغير حسب الحالة. أهم فحوصات المختبر المطلوبة:

  تعداد كامل لعناصر الدم (CBC)، والتي ممكن أن تظهر ارتفاع أو هبوط بكريات الدم البيضاء.

  الشوارد الكهربائية واختبارات الكيمياء الحيوية.

  المزرعة الدموية (blood culture)، وهدفها زراعة الجرثومة الموجودة في الدم. يساعد هذا الفحص في اكتشاف الجرثومة الموجودة في الدم، وبالتالي يساعد في توجيه العلاج بشكل خاص للجرثومة نفسها. يمكن زراعة الجرثومة من منطقة العدوى نفسها، أي زراعة من البول، البلغم، الخروج، السائل النخاعي(CSF).

العلاج:علاج الصدمة الانتانية يتكون من قسمين، الأول هو العلاج ضد الجرثومة، والثاني هو المعالجة الداعمة لوضع الصدمة.

i.  العلاج ضد الجرثومة يتم بواسطة المضادات الحيوية (antibiotics)، والتي يجب أن تُعطى للمريض عن طريق الوريد، ويجب أن تكون فعالة ضد العدوى الجرثومية. القصد هو أن العلاج يبدأ بدون أن نعرف ما هي الجرثومة، انما يكون العلاج فعالاً ضد الجراثيم التي من المحتمل أن تكون موجودة. الهدف من طريقة العلاج هذه، هو أن يتم البدأ بالعلاج باكراً وعدم الانتظار لنتائج زراعة الجراثيم. تسمى طريقة العلاج هذه بالمعالجة التجريبية (empiric therapy). العلاج بالمضادات الحيوية يتكون من استعمال عدة مضادات حيوية بالمقابل، حيث يعمل كل منها ضد أنواع معينة من الجراثيم. بهذه الطريقة يُمكن تقديم علاجاً بالمضادات الحيوية، فعالاً ضد أنواع الجراثيم الشائعة والتي ممكن أن تكون لدى المريض.المضادات الحيوية التي يتم استخدامها:

  Ceftriaxone السيفترياكسون.

  Impenem امبينيم.

  Meropenem ميروبينيم.

  Gentamicin جينتامايتسين.

وهناك أنواع عديدة أخرى من المضادات الحيوية. في جميع الأحوال على الطبيب المُعالج تقرير العلاج المناسب حسب الحالة نفسها.

  ii.  المعالجة الداعمة لوضع الصدمة. يجب الحفاظ على أسس العلاج الاتية:

  اعادة السوائل أو الدم.

  استعمال الأدوية التي تقلص الأوعية الدموية المحيطية مثل، الدوبامين( dopamine)، الدوبوتامين  (dobutamine).

  هناك العديد من طرق المعالجة الداعمة، وتتغير حسب الحاجة اليها، تبعاً لوضع المريض.

  الصدمة التأقية (anaphylactic shock). هذا النوع من الصدمات يحدث اثر تعرض المريض لمادة أو مركب، يكون حساساً لها. عندما يكون التفاعل للمادة الحساس منها الجسم قوياً، تحدُث الصدمة التأقية.

أسباب الصدمة التأقية.

ان الحساسية ممكن أن تُوجد لمواد كثيرة موجودة من حولنا أبرزها:

1 مواد في الطعام.

2 أدوية يكون المريض حساس لها أبرزها المضادات الحيوية من نوع البنتسيلين (penicillin).

3 لدغات الحشرات وأكثرها انتشاراً لدغات النحل.

4 مواد معينة أخرى أبرزها اللاتكس اللذي تُصنع منه القفازات أحادية الاستعمال.

اذا ما كان المريض حساساً لأحد هذه المواد فيُمكن أن تحدُث الصدمة التأقية.

أعراض الصدمة التأقية:

تظهر الأعراض خلال ثواني أو دقائق من تعرض المريض للمادة الحساس لها. الأعراض بارزة جداً وتشمل:

  ضيق النفس.

  الصرير (stridor). صوت يُسمع عند الشهيق ويكون مثل الصرير، يدُل على انسداد مجرى الهواء للرئتين وذلك بسبب انتفاخ في الحنجرة والمسالك الهوائية.

  الأزير (wheezing). صوت يُسمع عند الزفير ويكون مثل التصفير، يدُل على انسداد القصبات الهوائية داخل الرئتين، أيضاً بسبب انتفاخ وافرازات.

  الحرارة المرتفعة.

  البيغ( flushing) أي احمرار الوجه.

  الشرى (urticaria)، وهي نوع طفح جلدي يظهر في حالات الحساسية.

  الحكة.

  الام البطن والاسهال.

  ضغط الدم المنخفض وحدوث الصدمة في المراحل الأخيرة.

التشخيص: لا حاجة هنا لفحوصات المختبر، حيث أن التشخيص يجب ان يتم بسرعة، لأن حالة الصدمة التأقية تحدث بسرعة ولا وقت لفحوصات المختبر. لذا فان التشخيص يتم حسب الأعراض ومن بعدها يجب البداء بالعلاج مباشرةً.

العلاج:

  الابينفرين (يسمى أيضاً بالأدرينالين) epinephrine، وعادةً يُعطى بواسطة حقنة لداخل العضل (IM). اذا ما كان المريض معروفاً كحساساً لمادة معينة، فعادةً ما يتم تزويده بحقنة الابينفرين، ويمكنه علاج نفسه، اذا ما تعرض للمادة. يُعتبر الابينفرين أساس العلاج، وبدونه تؤدي الصدمة التأقية الى الوفاة. هذا العلاج الذي يجب تقديمه بأسرع ما يُمكن.

  في العيادة أو المستشفى. يُمكن عندها تقديم الأدوية عن طريق الوريد. يُمكن تقديم الابينفرين، السوائل، الأدوية التي تقلص الأوعية الدموية المحيطية اذا ما كانت هناك حاجة.

  الستيرويد. يُساعد لأنه يُقلل من حدة الحساسية على المدى البعيد،أي انه لا يُساعد على المدى القريب.

  الأوكسجين، اذا ما استطاع المريض التنفس، لكن اذا لم يستطع التنفس لوحده فعندها يجب العلاج بالتنفس الاصطناعي.

الاتقاء من الصدمة التأقية:لمنع تكرر الصدمة التأقية اذا ما حصلت مرة،يجب اتباع التعليمات التالية.

  الاتقاء من التعرض للمادة التي تسبب الصدمة التأقية.

  تزويد المريض بحقنة الابينفرين، بهدف العلاج الذاتي اذا ما حصلت الصدمة التأقية.

  في حالات مُعينة، يجب العلاج بواسطة العلاج المناعي.يجب استشارة طبيب مُختص.

  صدمة عصبية المنشأ (neurogenic shock). تحدُث هذه الصدمة اثر الرضخ الاصابات أوالحوادث، التي تضر الظهر وبذلك الحبل النخاعي الموجود. هذا الضرر للحبل النخاعي، يُسبب ضرر للجهاز العصبي الودي ( sympathetic nervous system). الجهاز العصبي الودي ( sympathetic nervous system)، مسؤول عن الحفاظ على تقلُص الأوعية الدموية المحيطية، اذا ما فقد الجهاز عمله فالأوعية الدموية المحيطية تتوسع ، مما يؤدي الى انخفاض ضغط الدم وحصول الصدمة. ما يميز هذا النوع من الصدمات، هو أن حرارة الأطراف تكون عادةً مُرتفعة، بسبب توسع الأوعية الدموية المحيطية.بينما دقات القلب تكون منخفضة وبطيئة. علاج الصدمة عصبية المنشأ، يتم بواسطة تقديم السوائل الى المريض عن طريق الوريد. اذا لم يكف ذلك، فيجب العلاج بأدوية تعمل على تقلُص الأوعية الدموية المحيطية، مثل الفينيل افرين (phenylephrine) أو نورابينفرين (norepinephrine).

  النوبة الاديسونية (addisonian crisis). تحدث النوبة الاديسونية عندما يكون هناك مرض أديسون (Addison disease) الناتج من عدم قدرة الغدة الكظرية على افراز الهرمونات الستيرويدية. الهرمونات الستيرويدية، ضرورية في الجسم لكي تُمكن الجسم من مواجهة حالات الاجهاد، مثلاً خلال مرض حاد أو عملية جراحية أو رضخ، تُفرز الهرمونات الستيرويدية بكثرة. في حالة مرض أديسون فان الهرمونات الستيرويدية،لا تُفرز بذات الكمية التي يتم افرازها بشكل طبيعي، في حالة تعرض الجسم لحالات الاجهاد. من هنا تحدث عدة تغييرات في الدورة الدموية، مثل توسع الأوعية الدموية المحيطية، وانخفاض قدرة القلب على ضخ الدم. جميع هذه الأمور تؤدي الى انخفاض ضغط الدم وحصول الصدمة. علاج النوبة الاديسونية: العلاج بواسطة السوائل عن طريق الوريد، والهرمونات الستيرويدية مثل، هيدروكورتيزون (hydrocortisone IV).

كما ذكر أعلاه فان ما قد يُعتبر ضغط دم منخفض ويسبب الأعراض لدى البعض، قد يكون مجرد ضغط دم طبيعي لدى الاخرين. لذا ليس بالضرورة أن تكون هناك أعراض لضغط الدم المنخفض، وممكن أن يكون طبيعياً. لدى البعض قد يهبط ضغط الدم، بشكل حاد ومفاجئ مما يؤدي عادةً الى أعراض. الأعراض الممكنة كثيرة، لكن أغلب أعراض ضغط الدم المنخفض تحصل جراء الانخفاض بوصول الدم الى الدماغ:

• الدوخة.
• عدم الوضوح في الروية.
• التنفس السريع والسطحي.
• التعب والارهاق.
• عدم القدرة على التفكير والتركيز.
• عدم الاتزان والدوار.
• الشحوب.
• القلق.
• خفقان القلب بسرعة.
• الغثيان.

اذا ما انخفض ضغط الدم بسرعة حصلت بعض هذه الأعراض. اذا ما انخفض ضغط الدم ببطء فيُمكن أن تظهر أعراض ضغط الدم المنخفض أو بدون أعراض.

ان الخطر الأساسي في  ضغط الدم المنخفض هو عندما يحدث انخفاض ضغط الدم فجأةً. المضاعفات التي ممكن أن تحدُث:

•  نقص بانسياب الدم الى أعضاء الجسم، حيث تعاني الأعضاء من اقفار، وبالتالي هناك خطر على الأعضاء وعلى الحياة.
• الاغماء وفقدان الوعي، الذي قد يؤدي الى العديد من المضاعفات أهمها الاصابات الجسدية.

قد ذكرت أعلاه التشخيص في حالات معينة.

عندما يشكو مريض من أعراض ضغط الدم المنخفض، أو عندما تكون نتيجة قياس ضغط الدم منخفضةً، يجب أن يتم تشخيص الحالة والسبب الذي يؤدي الى ضغط الدم المنخفض. أساس التشخيص يتم بواسطة الاستماع الى شكاوى المريض، لكن لا بد من الفحص الجسدي، وفي بعض الأحيان يجب الاستعانة بفحوصات المختبر. من المهم معرفة التالي:

• من ماذا يشكو المريض؟ من أعراض ضغط الدم المنخفض فقط؟ أم هل توجد أعراض أخرى مثل أعراض للصدمات؟
• هل يشكو المريض من أعراض أمراض أخرى مثل أمراض القلب، أو أمراض الغدد، الجفاف وأسبابه.
• ما هي الأدوية التي يتناولها المريض بشكل مستمر.
• فقدان الدم أو التعرض لاصابة ما.
• وجود عوامل خطورة لضغط الدم المنخفض.
• التغذية والطعام، وهل يُوجد حساسية له أو لمواد أخرى.
• هل تلقى علاج سابق لضغط الدم المنخفض.
• قياس ضغط الدم. يجب قياس ضغط الدم، والانتباه اذا ما كان ضغط الدم منخفضاً.

فحوصات المختبر:

• فحص الدم، والذي يشمل تعداد كامل لعناصر الدم ( CBC)، اختبارات الكيمياء الحيوية. ممكن لهذا الفحص اكتشاف نسبة السكر في الدم، أو فقر الدم (anemia).
• المزرعة الدموية (blood culture)، في حالة وجود شك بالصدمة الانتانية (septic shock) كمسبب  لضغط الدم المنخفض.
• فحص مستوى الهرمونات. كما ذكر فان أمراض الغدد الصم بامكانها أن تسبب ضغط الدم المنخفض. يمكن تشخيص أمراض الغدد الصم بواسطة فحص مستوى الهرمونات في الدم.
• تخطيط كهربية القلب (ECG). الذي بامكانه تشخيص أمراض متعلقة بالقلب مثل اضطرابات نظم القلب، فشل القلب،احتشاء عضلة القلب أو الانصباب التاموري.
• الهولتر (holter) ويُستخدم أيضاً  لتشخيص أمراض متعلقة بالقلب.الهولتر هو جهاز لتخطيط كهربية القلب يُوضع على جسم المريض لمدة 24 ساعة. يُستعمل في حالة أن تخطيط كهربية القلب لم يؤدي الى نتيجة، أو عندما يوجد شك بأن الأعراض وضغط الدم المنخفض، تظهر خلال اليوم، مما يخلق الحاجة بمتابعة الوضع على مدار اليوم.
• تخطيط صدى القلب( echocardiography). ويُستخدم أيضاً  لتشخيص أمراض متعلقة بالقلب. بالذات الأمراض التي يُمكن رؤيتها من خلاله، فشل القلب،احتشاء عضلة القلب،أمراض صمامات القلب أو الانصباب التاموري.
• فحص الطاولة المائلة (tilt table test). لتشخيص حالة ضغط الدم المنخفض الوضعي.

هدف علاج ضغط الدم المنخفض

بما أن ضغط الدم المنخفض، وبالذات المستمر والحاد، يُمكنه أن يُسبب نقص بانسياب الدم، فان الهدف الأول في العلاج هو رفع ضغط الدم المنخفض، للحفاظ على ضغط دم الذي باستطاعته توفير انسياب الدم الطبيعي، حيث لا يُعاني أي من الأعضاء من الاقفار. الهدف الثاني هو علاج السبب الذي يؤدي الى ضغط الدم المنخفض.

متى يجب علاج ضغط الدم المنخفض؟

كما ذكر سابقاً، فان ضغط الدم المنخفض لدى شخص معافى،دون أي أعراض، لا يشكل خطراً، ولذلك لا يتطلب العلاج. أما في حال أن الشخص غير مُعافى، ولديه أمراض أخرى. أو أن المريض يُعاني من أعراض ضغط الدم المنخفض، عندها يجب العلاج.

ماذا يجب أن يفعل المريض أو الأشخاص القريبين منه في حالة ضغط الدم المنخفض، أو عند ظهور أعراض ضغط الدم المنخفض ؟

يجب الاستلقاء ورفع الأرجل في الهواء. بالمقابل يجب استدعاء المساعدة الطبية.

علاج ضغط الدم المنخفض، يتم حسب السبب لضغط الدم المنخفض. ان العلاج موجه لعلاج السبب. مثلاً، علاج الجفاف من خلال اعادة السوائل، علاج أمراض الغدد الصم بواسطة الهرمونات أو الأدوية الخاصة بذلك..

لعلاج ضغط الدم المنخفض الوضعي، ضغط الدم المنخفض بعد الأكل أو ضغط الدم المنخفض أثناء الصدمة، انظر أعلاه.

تغيير نمط الحياة

ان تغيير نمط الحياة للمساعدة في علاج ضغط الدم المنخفض، يُنصح به عادةً في حالات ضغط الدم المنخفض الوضعي. الا أن تغيير نمط الحياة لعلاج ضغط الدم المنخفض من أسباب أخرى، بامكانه المساعدة.

·  شرب الماء والسوائل وعدم الوصول لوضعية الجفاف.

·  التقليل من أو ايقاف الأدوية التي تؤدي الى ضغط الدم المنخفض اذا أمكن.

·  النهوض ببطء من النوم أو الاستلقاء، الى الوقوف.

·  تحريك الأرجل عند تغيير الوضعية، بهدف نقل الدم بالدورة الدموية.

·  ارتداء الجوارب الضاغطة التي تُستعمل لمساعدة نقل الدم من الأرجل الى أعلى الجسم. بذلك يتم الحفاظ على ضغط الدم مرتفعاً.

·  الاتقاء من التعرض للمادة التي يُمكن أن يكون الجسم حساس لها.

·  تصغيير حجم الوجبات، التقليل من محتوى السكر والكربوهيدرات بالتغذية، وأكل وجبات متقاربة.

العلاج بالأدوية

اذا لم ينجح المريض برفع ضغط الدم المنخفض بواسطة تغيير نمط الحياة فيجب البدأ بالعلاج بالأدوية.

كما ذكر سابقاً فان العلاج موجه لعلاج السبب. عادةً يتم استخدام الأدوية في حالة ضغط الدم المنخفض الوضعي، لكن من الممكن استخدام الأدوبية عند وجود ضغط الدم المنخفض من أسباب أخرى. الأدوية المستعملة في علاج ضغط الدم المنخفض:

·  محصر المستقبلات البيتا (beta blocker)، حالياً استعمالها قليل جداً.

·  الفلودروكورتيزون (fludrocortisones) وهو نوع من الستيرويديات. تعمل الستيرويديات على استرجاع الملح (الصوديوم) ،المُفرز من الكلى الى البول، الى الدم. عند استرجاع الملح (الصوديوم)، فان الملح يصطحب معه الماء من البول، بذلك تزداد كمية الماء في الدم، والناتج هو ارتفاع حجم الدم. اذا ما ازداد حجم الدم، ارتفع ضغط الدم المنخفض.

·  الأدوية التي تعمل على تفعيل مُستقبل ألفا (alpha agonist). مُستقبل ألفا موجود في أطراف أعصاب الجهاز العصبي الودي ( sympathetic nervous system). وتعمل هذه المُستقبلات على تقلص العضلات الموجودة في جدار الشرايين المحيطية، مما يؤدي الى رفع ضغط الدم المنخفض. من هذه الأدوية ميدويرين (midodrine)، الفينيل افرين (phenylephrine)، البرومنبتين (promentine).