دوالي الخصية

ما هي دوالي الخصية؟

تحدث دوالي الخصية (Varicocele) عندما تتضخم أوردة الحبل المنوي وهو الحبل الذي يغذي الخصيتين ويعلقهما داخل كيس الصفن scrotum (وهو الكيس الجلدي الذي يحيط بالخصيتين ويحميهما)، لذلك تدعى دوالي الخصية أيضاً دوالي الحبل المنوي وهي أحد الأسباب المعروفة في إحداثها انخفاض في وظيفة الخصيتين، وهي تصيب نحو 15-20% من إجمالي الذكور وحوالي 40% من الرجال المصابين بالعقم.

دوالي الخصية سبب شائع في حصول انخفاض في إنتاج الحيوانات المنوية، وفي انخفاض جودة الحيوانات المنوية، ما قد يتسبب بالعقم. إلا أنه ليس جميع حالات دوالي الخصية تؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية.

كما يمكن أن تتسبب دوالي الخصية في فشل نمو الخصيتين بشكل طبيعي أو في انكماشهما.

دوالي الخصية، مقارنة بالوضع الطبيعي

تتطور معظم حالات الدوالي بشكل تدريجي بمرور الوقت. والحمد لله يكون تشخيص معظم حالات الدوالي سهلاً ولا يتطلب أي علاج. تحتاج دوالي الخصية لو تسببت بظهور أعراض أو بالعقم لعمل جراحي غالباً.

تتصل كل خصية بحبل منوي spermatic cord. يحتوي الحبلان أيضاً على أوردة وشرايين وأعصاب تقوم بتزويد الخصيتين باحتياجاتهما. في الأوردة الطبيعية الموجودة داخل الصفن، توجد صمامات وحيدة الاتجاه، توجه الدم من الخصيتين إلى الصفن، ومن ثم يتم إرساله إلى القلب. لا يتحرك الدم داخل الأوردة أحياناً كما يجب، فيبدأ بالتراكم داخل الأوردة ما يؤدي إلى تضخمها.

تتطور دوالي الخصية ببطء مع مرور الوقت. وتُشخص إصابة معظم الذكور بين عمري 15 و25  سنة.

لا نعرف تماماً سبب دوالي الخصية. إلا أن كثيراً من الخبراء يعتقدون أن الدوالي تتشكل عندما تعيق الصمامات الموجودة داخل الأوردة الدم من الجريان بشكل صحيح مما يؤدي إلى رجوعه إلى الخصية. ويتسبب هذا الرجوع بتوسع الأوردة مما يؤدي الى تضرر الأوردة ما قد يؤثر على الخصوبة.

تتشكل الدوالي عادة أثناء المراهقة، وتحدث الدوالي عادة في الخصية اليسرى، بسبب تشريح الوريد الخصوي الأيسر، إلا أن وجود دوالي في خصية واحدة فقط يمكن أن يؤثر على إنتاج المني في كلا الخصيتين.

دوالي الخصية اليسرى مقابل دوالي الخصية اليمنى

الدوالي أكثر شيوعاً تحدث في الخصية اليسرى (%80 – %90) منها في الخصية اليمنى بسبب عدة عوامل تشريحية، مثل:

1. الزاوية التي يدخل بها الوريد الخصوي الأيسر على الوريد الكلوي الأيسر.
2. غياب صمامات فعالة بين الوريد الخصوي الأيسر والوريد الكلوي الأيسر.
3. ازدياد الرجوع بسبب انضغاط الوريد الكلوي (بين الشريان المساريقي العلوي  - Superior mesenteric artery والأبهر). نطلق على هذا أحياناً اسم متلازمة كسارة الجوز. 

لا تتسبب دوالي الخصية في كثير من الأحيان بأي أعراض. وتكون الأعراض عند وجودها بسيطة عادةً ولا تستلزم أي علاج. قد تكون المعالجة ضرورية إذا تسببت الدوالي بانزعاج أو بأي من العلامات والأعراض التالية:

دوالي الخصية والألم

يشكل الألم الممض في بعض الأحيان علامة على وجود دوالي لاسيما عندما يقف الشخص أو عندما يجلس لمدة طويلة من الزمن فيتراكم الضغط في المنطقة المتأثرة. رفع الأوزان الثقيلة يجعل أعراض دوالي الخصية أسوأ، حتى أن رفع الأوزان الثقيلة يمكن أن يؤدي إلى تشكل الدوالي في بعض الحالات.

مشاكل الخصوبة ودوالي الخصية

تترافق الدوالي في بعض الأحيان مع العقم infertility أو مع ضعف الخصوبة (العقم النسبي)، لكن يصعب التأكد فيما إذا كانت الدوالي هي سبب العقم في حالة معينة. وأظهرت إحدى الدراسات أن 40% من الرجال الذين يعانون من العقم كانوا مصابين بدوالي الخصية. ومن العلامات الأخرى على دوالي الخصية نقص تعداد الحيوانات المنوية، أو نقص حركتها، وازدياد عدد الحيوانات المنوية المشوهة. لا نعرف على وجه اليقين كيف تسهم الدوالي في حدوث هذه المشاكل، بيد أن النظرية الأكثر اعتماداً هي أن الدوالي ترفع درجة حرارة الخصيتين ما يؤثر على إنتاج الحيوانات المنوية. أظهرت الدراسات أن ما بين 50 و70% من الرجال الذين يشكون من مشاكل في الخصوبة سوف يتحسن عندهم عدد الحيوانات المنوية أو جودتها أو كليهما بعد أن نجري معالجة لدوالي الخصية عندهم.

ضمور الخصية testicular atrophy

ضمور أو انكماش الخصية يشكل علامة أخرى على الإصابة بدوالي الخصية. عادة ما نشخص الحالة عند المراهقين بعد فحص جسدي للخصيتين. وعادةً ما نوصي بالترميم الجراحي لدوالي الخصية إذا كانت الخصية المصابة أصغر من الخصية الأخرى. تعود الخصية المصابة إلى حجمها الطبيعي بعد الجراحة في كثير من الحالات. أعراض دوالي الخصية خفيفة عادة ولا تستلزم أية معالجة غالباً. تكون المعالجة ضرورية إذا تسببت دوالي الخصية بانزعاج أو أي من المشاكل السابقة.

علامات أخرى لدوالي الخصية

• وجود كتلة في واحدة من الخصيتين.
• انتفاخ كيس الصفن.
• وجود أوردة مرئية ملتوية أو متضخمة في الصفن والذي نصفه في كثير من الأحيان بكيس الديدان.

يمكن أن يترك هذا الاضطراب تأثيراً على الخصوبة عند الرجل. يعاني نحو 35% من الرجال المصابين بالعقم الأولي من دوالي الخصية، وعند 75% - 80% من الرجال المصابين بالعقم الثانوي. نستخدم مصطلح "العقم الأولي Primary infertility" للإشارة إلى عدم حدوث حمل عند الزوجة بعد مرور سنة على الأقل من محاولات الزوجين للإنجاب.

بينما تشير عبارة "العقم الثانوي Secondary infertility" لوصف الزوجين اللذين سبق وأن نجحا في الإنجاب مرة واحدة على الأقل دون أن يتمكنا من الإنجاب مرة ثانية.

هل تؤثر دوالي الخصية على الانتصاب؟

الرجال المصابون بالدوالي لا يعانون عادة من أي أعراض. إلا أنهم يعانون أحياناً من ألم بسيط وضمور في الخصية ونقص الإخصاب أحياناً. ضعف الانتصاب لا يرتبط عادة بالإصابة بدوالي الخصية. فإذا كان الرجل مصاباً بضعف الانتصاب، نوصي بإجراء فحوص شاملة لمعرفة السبب الكامن وراءه.

التشخيص الذاتي لدوالي الخصية

يعرف كثير من الصبية والرجال أنهم مصابون بدوالي الخصية لأنهم يشعرون بوجود كتلة من الأوردة المتضخمة في كيس الصفن. وكثيراً ما يصفون هذه الكتلة بأنها "كيس ديدان bag of worms".

كما يمكن أن يلاحظوا أن إحدى الخصيتين أصغر من الأخرى، وقد يبدو الصفن في الجهة التي توجد فيها الدوالي أكبر، لأنه يوجد كثير من الأوردة المتضخمة في هذه الجهة. ومع أن الصفن يبدو أكبر، إلا أن الخصية ذاتها قد تكون أصغر عند جسها. كما قد يشعر المصابون بدوالي الخصية بانزعاج على هذا الجانب من الصفن.

الفحص الجسدي لدوالي الخصية

يشخص الطبيب دوالي الخصية غالباً بالاعتماد على الفحص الجسدي. يستطيع الطبيب الشعور بالدوالي أكثر عندما يكون المريض واقفاً. يمكن أن تزول الدوالي عند استلقاء المريض (لأن الدم عندها لا يتجمع بعد الصمامات ذات الوظيفة الرديئة ولا يتكدس في الصفن)، كما سوف يطلب الطبيب من المريض وهو واقف أن يقوم بالقرفصاء والكبس (كما لو أنه سوف يتبرز). قد يشعر الطبيب بالنبضان عندما يندفع الدم في طريق الرجوع (بسبب ازدياد الضغط داخل البطن) من الصفن.

الفحوص التصويرية

يستخدم الطبيب لتأكيد التشخيص فحوص تصويرية مثل:

سماعة الدوبلر Doppler: تضخم سماعة الدوبلر صوت الدم الذي يجري بعدها. في وضعية الراحة، ينبغي ألا يسمع الطبيب غير نبض الشريان، حيث يكون جريان الدم في الأوردة بطيئاً جداً بحيث لا يمكن سماع أي صوت. عندما يقوم المريض بالكبس (كما لو أنه سوف يتبرز) سوف يرجع المزيد من الدم إلى الصفن، وهذا سوف يسمعه الطبيب كصوت صاخب.

الأمواج فوق الصوتية ultrasound (الإيكو): تعد الأمواج فوق الصوتية المضاعفة (duplex ultrasound) حالياً على أنها أفضل وسيلة غير غازِية (Noninvasive) يمكن استخدامها لتأكيد الإصابة بدوالي الخصية. يتألف فحص الأمواج فوق الصوتية المضاعفة من قسمين:

1. نجري في البداية فحصاً شاملاً للخصيتين بالأمواج فوق الصوتية. يمكن بالفحص قياس قطر الأوردة ويمكن اكتشاف باقي الشذوذات. ثلث الرجال المصابين بالعقم نجد عندهم إحدى الموجودات الشاذة عند الفحص بالأمواج فوق الصوتية والتي لم يكن بالإمكان كشفها أثناء الفحص الجسدي.

2. يقيس القسم الثاني من التقييم بالأمواج فوق الصوتية الدم الذي يجري بعد المسبار عندما يقوم المريض بالكبس. يؤكد جريان الدم هذا وجود دوالي الخصية. جريان الدم يمكن مشاهدته على الشاشة، ويمكن سماعه في الوقت نفسه.

تصنيف دوالي الخصية

يلجأ الأطباء لتصنيف الدوالي إلى ثلاث درجات، وهذا التصنيف يساعدهم في تقرير الخطة العلاجية، أو في تقدير مدى تأثير الدوالي على الخصوبة، أو في تحديد التحسن الحاصل عند المريض بعد المعالجة. نصنف دوالي الخصية عند المريض كما يلي:

دوالي الخصية من الدرجة الأولى Grade I

تكون الأوردة ذات الوظيفة المعتلة في هذه المجموعة غير مرئية. يكتشف الطبيب تلك الدوالي أثناء الفحص الجسدي عندما يجري المريض مناورة فالسلفا Valsalva Maneuver، وهي تمرين تنفسي يجريه الطبيب كأداة تشخيصية.

دوالي الخصية من الدرجة الثانية Grade II

الدوالي في هذه المرحلة لا تزال غير مرئية، لكن يستطيع الطبيب الإحساس بها حتى من دون الحاجة لمناورة فالسلفا.

دوالي الخصية من الدرجة الثالثة Grade III

في هذه المجموعة يمكن مشاهدة الدوالي بسهولة على كيس الصفن. لا يكون هناك حاجة لإجراء فحص جسدي لتشخيص الدوالي.

ما هي أهمية تصنيف دوالي الخصية؟

توجد دراسات حديثة تربط بين حجم الدوالي الذي حددناه وفق نظام التصنيف وبين حدوث عقم عند المصاب، بما في ذلك تأثيرها على عدد الحيوانات المنوية وحركتها وجودتها.

لا توجد حاجة دائماً لعلاج دوالي الخصية، غير أنه يجب وضع العلاج في الاعتبار في حال:

1. تسببت الدوالي بألم.
2. تسببت الدوالي بضمور في الخصية.
3. تسببت الدوالي بالعقم.
4. كان المريض يفكر باللجوء إلى التقنيات المساعدة على الإنجاب (assisted reproductive techniques) مثل عملية طفل الأنابيب.

يتسبب هذا المرض بمشاكل في وظيفة الخصيتين عند بعض الرجال. وكلما بدأنا في العلاج أبكر، كلما زادت فرص تحسين إنتاج النطاف.

عملية دوالي الخصية

الهدف من العملية هو سد الوريد المصاب من أجل إعادة توجيه الدم إلى الأوردة الطبيعية. في حال إصابة الرجل بالعقم، قد تحسّن معالجة الدوالي حالة العقم أو تشفيها أو تحسن جودة الحيوانات المنوية من أجل استخدامها في عملية طفل الأنابيب.

تنشأ الدوالي عادة في عمر المراهقة وتتسبب عادة في ضعف إنتاج الحيوانات المنوية. ورغم هذا الضعف في مقدار الحيوانات المنوية، إلا أن معظم الرجال المصابين بالدوالي يظل بمقدورهم إنتاج كمية كافية من الحيوانات المنوية للإنجاب في مرحلة لاحقة من حياتهم.

مع أن علاج الدوالي يحسّن عموماً مواصفات الحيوانات المنوية، فمن غير الواضح ما إذا كان عدم علاج الدوالي سوف يؤدي بمرور الوقت إلى تدهور تدريجي في جودة الحيوانات المنوية.

تشمل طرق الترميم الجراحي:

الجراحة المفتوحة open surgery

نقوم بهذه الجراحة عادةً دون أن يضطر المريض للنوم في المستشفى لليوم التالي حيث يتم تخريجه عادة في نفس يوم العملية. وتجرى عادة تحت التخدير العام أو الموضوعي (او التخدير الناحي Regional anesthesia). يصل الطبيب إلى الأوردة عن طريق المغبن، لكنه يمكن أن يجري الشق كذلك على البطن أو تحت المغبن.

أدى التقدم في ترميم الدوالي إلى تقليل المضاعفات التالية للجراحة. يتمثل أحد هذه التطورات في استخدام المجهر الجراحي، والذي يساعد الجراح على رؤية منطقة العملية بشكلٍ أفضل. ومن التقدمات الأخرى استخدام الإيكو دوبلر من أجل توجيه الجراحة.

يمكنك العودة إلى ممارسة نشاطاتك اليومية غير العنيفة بعد الجراحة بيومين، ويمكنك العودة إلى النشاطات العنيفة بعد أسبوعين.

الألم الناجم عن هذه العملية خفيف، لكنه قد يستمر لعدة أيام أو أسابيع. قد يصف الطبيب مسكنات لمدة محدودة بعد الجراحة. وبعدها قد يوصيك الطبيب بمسكنات لا تحتاج لوصفة مثل السيتامول أو الإيبوبروفين.

قد يوصي الطبيب بعدم ممارسة الجنس لمدة من الزمن. يحتاج تحسن عدد الحيوانات المنوية على تحليل السائل المنوي لعدة أشهر قبل أن يبدأ. وهذا لأن إنتاج حيوانات منوية جديدة يحتاج إلى ثلاثة أشهر تقريباً.

الجراحة المفتوحة باستخدام المجهر الجراحي وبالمقاربة تحت الأربية لها أعلى معدلات نجاح بالمقارنة مع الطرق الجراحية الأخرى.

الجراحة التنظيرية

يجري الجراح شقاً جراحياً صغيراً في البطن ليدخل منه أدوات رفيعة ليرى الدوالي ويرممها. تحتاج هذه الجراحة إلى استخدام التخدير العام.

الإصمام عبر الجلد embolization

نجري هذه العملية تحت التخدير الناحي على أساس مريض خارجي. يدخل طبيب الأشعة أنبوباً في أحد أورة المغبن أو الرقبة، ويمكن إدخال أدوات في هذا الأنبوب. بعد أن يرى الطبيب الأوردة المتضخمة على الشاشة، يطلق الطبيب عبر الأنبوب مواد تتسبب بتندب الأوردة المتضخمة في الخصية الأمر الذي يعيق جريان الدم ويصلح الدوالي.

نصائح بعد عملية دوالي الخصية

1. تكلم مع طبيبك عن استخدام مضاد التهاب غير ستيروئيدي مثل الإيبوبروفين.
2. ضع كمادات ثلجية على الصفن ومكان الشق لمدة 20 دقيقة كل ساعتين عندما تكون مستيقظاً. الكمادات الثلجية مفيدة في أول الأيام بعد الجراحة.
3. ارفع الصفن على منشفة أو مخدة عندما تجلس أو تستلقي، فهذا يخفف الانزعاج والتورم.
4. بإمكانك ارتداء دعامة للصفن في الأسابيع الأولى بعد الجراحة.
5. لا تسبح أو تستحم حتى تسقط القطب ويشفى الشق الجراحي.
6. لا ترفع أي شيء ثقيل، ولا تقف لفترات طويلة، ولا تمارس تمارين في الأسبوع الأول بعد الجراحة.

مخاطر عملية دوالي الخصية

لا يوجد نسبياً إلا القليل من المخاطر لعمليات دوالي الخصية، وهي:

1. تجمع السوائل حول الخصيتين (قيلة مائية).
2. نكس الدوالي.
3. ضمور الخصية.
4. عدوى.
5. تضرر الشريان.
6. الجلطات في الرجلين، والتي نعرّفها باسم الخثار الوريدي العميق، ويمكن للخثرات أن تنتقل إلى الرئة لتسبب انصمام رئوي.

نسبة نجاح عملية دوالي الخصية

يمكن قياس معدل نجاح عملية دوالي الخصية عن طريق تقدير معدلات الحمل بعد العملية. 60% من الرجال يكونون قادرين على الإنجاب في أول سنة بعد العملية، 72% من الرجال يكونون قادرين على الإنجاب في أول سنتين بعد العملية. بينما يكون معدل الإنجاب 16% فقط عند الرجال الذين لا يجرون العملية.

كما يمكننا تقدير نجاح العملية بالاعتماد على التغير في نتائج تحليل السائل المنوي. يُظهر 65% من الرجال تحسناً كبيراً في تحليل السائل المنوي في غضون 12 شهراً. ونُعرِّف التغير الكبير بأنه تضاعف عدد الحيوانات المنوية المتحركة.

يظهر الرجال المصابون بدوالي كبيرة تحسناً أكبر، حيث يتضاعف عدد الحيوانات المنوية المتحركة ثلاثة أضعاف.

ويجب ملاحظة أنه لتقدير النتائج يجب الانتظار 72 يوماً على الأقل، وهي الفترة اللازمة لبدء تصنيع حيوانات منوية جديدة.