داء السل (Tuberculosis)

يُعتبر داء السل من أكثر الأمراض العدوائية التي سببت وفاة بني البشر في العصور السابقة، ولا يزال يسبب في عصرنا الحالي، خاصةً في الدول النامية وأفريقيا. تؤدي الجرثومة المتفطرة السلية (Mycobacterium Tuberculosis) لداء السل، وتنتقل بين بني البشر عبر قطرات اللعاب وافرازات جهاز التنفس التي تنتقل من الشخص المصاب الى غيره. غالباً ما يؤدي داء السل لاصابة الرئتين مما يؤدي لالتهاب رئوي، الا أنه قد ينتشر في كافة أعضاء الجسم ويسبب التهاباً في كل منها. يُعد داء السل من الأمراض التي تستجيب بشكل ممتاز للعلاج بالمضادات الحيوية، ويُمكن الشفاء منه بشكل تام في حال تناول العلاج المناسب. الا أن المضادات الحيوية قد تفقد نجاعتها ضد بعض الجراثيم المقاومة لها، مما يؤدي لعدم نجاح العلاج أو الحاجة لعلاج مزمن. في عصور سبقت أدى داء السل لوباء تام، الا أن تقدم العلاج وامكانيات الوقاية تساهم في تقليل حالات المرض.

لداء السل سبب واضح- الجرثومة المتفطرة السلية (Mycobacterium Tuberculosis). تنتمي الجرثومة لمجموعة المتفطرات، والتي تضم جراثيم أخرى تسبب السل الا أنها نادرة وأقل شيوعاً من الجرثومة المتفطرة السلية. تُعرف الجرثومة بحبها للأوكسجين، والذي يُشكل أهم عوامل غذاء الجرثومة. لذا فان الجرثومة تستقر في المناطق الغنية بالأوكسجين والهواء، خاصةً قمم الرئتين.

غالباً ما تستقر الجرثومة المتفطرة السلية في رئتي الانسان وتسبب التهاب رئوي. تنتقل الجرثومة المتفطرة السلية من الشخص المصاب بداء السل الرئوي الى شخص اخر، وذلك من خلال قطرات افرازات جهاز التنفس- بالسعال، العطس أو الكلام. تستقر الجرثومة في البداية في الرئتين وتستطيع أن تؤدي لالتهاب رئوي أو تنتشر الى أعضاء الجسم الأخرى. قلة من المصابين بعدوى الجرثومة المتفطرة السلية، يصابون ايضاً بداء السل، لذا فان العدوى لا تعني الاصابة بالمرض.

احتمال الاصابة بالعدوى يتعلق بعدة عوامل خارجية، والعامل الأبرز هو التعرض لشخص مصاب بالسل الرئوي، لذا فان القرب لشخص كهذا قد يسبب العدوى. يزداد احتمال انتقال العدوى في الدول النامية، في المناطق المكتظة والفقيرة، وعند ركوب الطائرات (حيث تنتثل الافرازات من شخص لاخر عبر مكيفات الهواء).

كما ذُكر أعلاه فان الاصابة بعدوى الجرثومة المتفطرة السلية لا يعني بالضرورة الاصابة بداء السل. نشدد مرة أخرى أن الجرثومة غالباً ما تستقر في قمم الرئتين، وتؤدي لالتهاب رئوي. قلة هم الأشخاص الذين يصابون بالمرض بعد اصابتهم بالعدوى، وفي معظم الحالات تستقر الجرثومة في الجسم ولا تسبب أية مرض. احتمال الاصابة بداء السل يتعلق بعدة عوامل داخلية لدى الشخص المصاب بالعدوى، وأهم هذه العوامل هي:

· الجيل: التقدم في السن هو من أبرز العوامل التي تزيد من خطورة داء السل، وذلك اثر ضعف جهاز المناعة ووجود أمراض أخرى تُضعف جسم الانسان. من المهم أن نشير الى أن السنوات الأخيرة من جيل المراهقة هي أيضاً مجموعة تزداد فيها الخطورة بالاصابة بداء السل بعد الاصابة بالعدوى، ولا تُعرف الأسباب بذلك.

· العدوى: الاصابة بالعدوى أمر بحد ذاته يزيد من خطورة الاصابة بداء السل.غالباً ما تمر فترة 2-4 أسابيع بين العدوى وبين ظهور الأعراض الأولى للمرض.

· فيروس عوز المناعة البشري (HIV) والايدز: أبرز الأمراض التي تؤدي لضعف جهاز المناعة وبذلك تزداد امكانية الاصابة بداء السل. الخطورة تزداد كلما ازدادت درجة عوز المناعة. لدى مرضى الايدز فان السل قد يظهر بعد سنين طوال من الاصابة بالعدوى.

· التدخين.

· سوء التغذية أو قلة التغذية التي قد تؤدي لضعف جهاز المناعة.

· السكري.

· فشل الكلى المزمن.

· تعاطي المخدرات.

· أمراض الرئة المزمنة.

· ضعف جهاز المناعة: العديد من الأمراض قد تؤدي لضعف جهاز المناعة والأمر يزيد من احتمال الاصابة بداء السل.

· تناول علاج كابت للمناعة مثلاً كالعلاج الكيميائي.

نشير الى أن معظم حالات السل تحدث خلال السنة الأولى أو الثانية التالية للعدوى، ولكن بعض الحالات قد تحدث بعد مرور سنوات عديدة ويبرز الأمر لدى كبار السن الذين يقطنون في أماكن تنتشر فيها عدوى داء السل.

تقوم منظمة الصحة العالمية (WHO- World Health Orginization) سنوياً بجمع المعطيات واجراء احصائيات حول داء السل. لا تزال هذه المعطيات غير دقيقة لصعوبة الوصول لجميع حالات السل ولعدم الافصاح عنها في جميع الحالات. كما توجد صعوبة في متابعة جميع حالات السل في العالم.

تشير معطيات منظمة الصحة العالمية الى وجود ما يقارب 8.7 مليون حالة اصابة بداء السل، في سنة 2011. وتنتشر معظم الحالات في قارات افريقيا واسيا. 7-8% من حالات السل تتواجد في منطقة الشرق الأوسط. أكثر البلدان التي ينتشر فيها السل هي الهند، جنوب افريقيا، باكيستان، اندونيسيا والصين. حالات السل أقل انتشاراً في الدول المتقدمة كدول أوروربا والولايات المتحدة.

كان داء السل أكثر انتشاراً في عشرينيات القرن الماضي، ولكن حالات السل أخذت في الانخفاض عند ظهور المضادات الحيوية في سنوات الخمسين للقرن العشرين. في سنوات الثمانين لذات القرن ازدادت حالات السل بشكل ملحوظ، وذلك اثر ظهور فيروس عوز المناغة البشري (HIV).

عدد الوفيات التي يسببها داء السل سنوياً في انخفاض منذ عدة سنوات، ويعود الفضل بذلك لتقدم امكانيات التشخيص وتوفر امكانيات العلاج في الدول التي تحتاجه. يقدر عدد الوفيات وفقاً لمعطيات منظمة الصحة العالمية بحوالي 900 ألف حالة وفاة في السنة (صحيح لسنة 2011).

معظم الابحاث تشير الى أن عدم علاج السل قد يؤدي لارتفاع نسبة الوفيات. حوالي 30% من المرضى الذين لا يتلقون العلاج يتوفون خلال السنة الأولى التالية للمرض، وحوالي 50% خلال خمس سنوات. لذا فان علاج السل ينقذ حياة الكثيرين.

في مخيلة الكثيرين فان داء السل هو مرض التهاب رئوي يؤدي لنفث الدم (أي السعال الدموي)، لكن المرض يؤدي لمرض رئوي أو أمراض خارج الرئة. لذا من المتفق عليه تصنيف السل الى:

1. السل الرئوي (Pulmonary Tuberculosis).
2. السل خارج الرئة (Extrapulmonary Tuberculosis).

السل الرئوي

في السل الرئوي يوجد نوعين: السل الأولي (Primary Tuberculosis) والسل الثانوي (Secondary Tuberculosis).

السل الأولي (Primary Tuberculosis):

هو داء السل الذي يحدث بعد العدوى مباشرةَ، ويشكل معظم حالات السل في المناطق التي تنتشر فيها العدوى. يؤدي الأمر لالتهاب رئوي ولتضخم الغدد اللمفاوية في الرئتين. الأعراض التي يشكو منها المريض هي:

1. السعال: غالباً ما يحوي المخاط ويُمكن وجود القليل من الدم في المخاط.
2. ضيق النفس.
3. ألم الصدر.
4. الحرارة المرتفعة.
5. التعب والارهاق.
6. التعرق الليلي.
7. فقدان الشهية.
8. فقدان الوزن.
9. نفث الدم (Hemoptysis).

تختلف شدة الاعراض من شخص لاخر وفقاً لحالته العامة، السن وحالة جهاز المناعة. غالباً ما يحدث السل الاولي لدى الأطفال او لدى المراهقين أو في سنوات 20-30. نشير الى أن السل الأولي قد يكون عديم الأعراض كلياً.

السل الثانوي (Secondary Tuberculosis)

هو السل الذي يحدث بعد مرور فترة طويلة من الزمن بعد العدوى. ويحدث المرض لدى الأشخاص كبار السن. يتميز السل الثانوي باختلاف معين في الأعراض بحيث تكون الأعراض مستمرة ومزمنة وتبرز الأعراض العامة (كالتعب والارهاق وفقدان الوزن) أكثر من الاعراض الرئوية. يصاحب السل الثانوي فقر الدم، قلة الصوديوم في الدم، والاصفرار.

داء السل قد ينتشر خارج الرئة ويسبب التهابات عديدة في الكثير من الأعضاء وقد يضر بجميع أنواع النسيج في الجسم. حوالي 30% من مرضى السل يعانون من مضاعفات خارج الرئة. لدى قلة من المرضى فان السل يؤدي لمضاعفات خارج الرئة دون وجود أعراض رئوية.

· الغدد اللمفاوية: يؤدي السل في الغدد اللمفاوية لالتهاب في الغدة، ويُعرف باسم سل الغدد اللمفاوية (TB Of Lymph Nodes). يؤدي سل العقد اللمفاوي لانتفاخ غير مؤلم في الغدد اللمفاوية، وخاصةً في الرقبة، دون وجود علامات التهاب كالاحمرار أو الايلام. في حالات معينة فان محتوى الغدد ينبثق ويخرج قيحاً أبيض اللون يميل للون الجبن. يبرز سل الغدد اللمفاوية لدى مرضى عوز المناعة البشري.

· الجنبة (Pleura): السل يصيب الجنبة- الغشاء الباطني والظاهري للرئتين- مما يؤدي لتراكم السائل الجنبي (Pleural Effusion). الأعراض الناتجة عن ذلك هي ألم الصدر، ضيق النفس والسعال. في معظم الحالات هناك حاجة لبزل السائل الجنبي وفحصه في المختبر لتصنيفه وتشخيص السل نهائياً. غالباً ما يستجيب السائل الجنبي للعلاج بالمضادات الحيوية والبزل. حالات معينة من تراكم السائل الجنبي بحاجة لعمليات جراحية ولاخراج كميات كبيرة من السائل.

· المسالك الهوائية العليا: في المراحل المتقدم من داء السل فان الحنجرة، الحلق وغيرها من أجزاء المسالك الهوائية تصاب هي الأخرى بالتهاب مما يؤدي لسعال مزمن، صعوبة البلع، البحة وألم الحلق. من المهم التوجه في هذه الحالة لطبيب الحنجرة لانتزاع عينة من موقع المرض للحصول على تشخيص دقيق.

· الجهاز البولي والتناسلي: يؤدي السل فيها لاصابة جميع أعضاء الأجهزة. ما يقارب 15% من حالات السل خارج الرئة تصيب الجهازين البولي والتناسلي. أبرز الأعراض التي تدل على اصابة جهاز البول هي البيلة الدموية (Hematuria)، عسر البول (Dysuria)، الحاح البول، التبول الليلي، ألم البطن السفلى، الم الخاصرة، والبول القيحي. اصابة الجهاز التناسلي تبرز لدى النساء اكثر من الرجال، وغالباً ما تكون الأعراض الألم خلال الدورة الشهرية (عسر الحيض)، العقم ومشاكل في الحمل، وألم الحوض. لدى الرجال فان السل التناسلي يؤدي لالتهاب الخصية او أجزاء منها وتراكم القيح فيها مما يسبب تضخم الخصية. نشدد ان تشخيص سل الجهاز البولي أو سل الجهاز التناسلي يتم بعد انتزاع عينة من العضو المصاب. معظم الاصابات تُشفى بعد العلاج بالمضادات الحيوية.

· الهيكل العظمي: سل العظام (TB Of Bones) يشكل 10% من مضاعفات السل خارج الرئة. قد تنتشر الجرثومة المتفطرة السلية الى العظام عبر الدورة الدموية أو بالانتقال مباشرةً عبر الغدد اللمفاوية المصابة بالسل. جميع المفاصل والعظام في الجسم ممكن ان تصاب بالسل العظمي، وأكثرها اصابة:

  العامود الفقري: يُسمى السل في العامود الفقري بمرض بوت (Pott’s Disease) وغالباً ما يصيب فقرتين على الأقل ويؤدي لحدبة في الظهر. أخطر مضاعفات مرض بوت هو اصابة الأعصاب الخارجة من النخاع الشوكي مما قد يسبب شلل الرجلين.

  مفصل الفخذ.

  مفصل الركبة.

من المهم جداً تشخيص حالات سل العظام لأن عدم علاج المرض يؤدي لتدمير المفاصل، ويُفقدها ليونتها وقدرتها على الحركة. طبعاً يعتمد التشخيص على عينة من العضو المصاب. معظم الحالات تستجيب للعلاج بالمضادات الحيوية، لكن بعض الحالات المتقدمة تحتاج للعمليات الجراحية.

· التهاب السحايا السلي (Tuberculous Meningitis): السل الرئوي يصاحب معظم حالات التهاب السحايا السلي، وذلك لانتشار السل الرئوي الى السحايا عبر الأوعية الدموية. التهاب السحايا السلي ليس بالأمر الشائع لدى مرضى السل، الا انه يبرز لدى مرضى الايدز والأطفال. يُعتبر التهاب السحايا السلي مرض خطير ويحتاج لعلاج بأكثر سرعة ممكنة. أعراض التهاب السحايا السلي غالباً ما تكون غير حادة وتستمر لأسبوع أو أكثر، ويؤدي لالم الرأس، الحرارة المرتفعة والدوار والارتباك. رغم ذلك فان الأعراض قد تكون حادة وشديدة وتبرز خلال ساعات معدودة. البزل القطني (Lumbar Puncture) هو الاختبار الأهم لتشخيص التهاب السحايا السلي، حيث توجد دلالة على وجود الجرثومة السلية في السحايا. عدم علاج التهاب السحايا السلي يؤدي للوفاة في معظم الحالات، لذا من المهم تشخيص الحالة وعلاجها بالمضادات الحيوية. رغم ذلك فان الضرر للدماغ أو للأعصاب يصبح دائماً لدى 25% من مرضى التهاب السحايا السلي.

· الجهاز الهضمي: سل الجهاز الهضمي (Gastrointestinal TB) هو حالة نادرة وغير شائعة، وقد تنتقل الجراثيم عند بلع اللعاب المليء بجراثيم السل، أو عند انتشارها من الرئتين الى الجهاز الهضمي عبر الأوعية الدموية. أبرز الأعراض هي ألم البطن، انسداد الأمعاء، البراز الدموي، الحرارة المرتفعة، فقدان الوزن، التعرق. التهاب الصفاق السلي (TB Peritonitis) هو أيضاً احد المضاعفات التي تصيب الجهاز الهضمي، ويؤدي لألم البطن المزمن، الحرارة المرتفعة والاستسقاء (أي تراكم السوائل داخل جوف البطن). التشخيص بحاجة لنزع عينة من العضو المصاب، لذا فان تنظير القولون (Colonoscopy)، أو تنظير الجهااز الهضمي العلوي (Endoscopy) هي اختبارات ضرورية لتشخيص سل الجهاز الهضمي. بزل الصفاق (Paracentesis) هو الاختبار الأفضل لتشخيص التهاب الصفاق السلي.

· التامور (Pericardium): يؤدي السل التاموري لالتهاب التامور ولتراكم السوائل في التامور مما يسبب الانصباب التاموري (Pericardial Effusion). الامر يسبب ألم الصدر، ضيق النفس والحرارة المرتفعة. يُعد المرض نادراً الا أنه يصيب كبار السن ومرضى الايدز أكثر من غيرهم. بزل التامور (Pericardiocentesis) واخراح السائل من التامور هو الحل لتشخيص السل التاموري وعلاج الحالات الحرجة. دون علاج السل التاموري فان المرض يؤدي للوفاة. التهاب التامور السلي يكون غالباً مزمناً.

· السل الدخني (Miliary Tuberculosis): هو تعبير عن حالة السل المتفشي في كافة انحاء الجسم، والذي قد يصيب أية عضو في الجسم. تُعرف حالة السل الدخني أو السل المتفشي، بنسبة وفيات مرتفعة بحيث يتوفى معظم مرضى السل الدخني. العلاج بالمضادات الحيوية في المراحل المبكرة من السل المتفشي قد يساعد على شفاء بعض الحالات. يتفشى السل في كلا الرئتين، الكبد، الطحال، العظام وغيرها. اضافةً لذلك يؤدي السل الدخني لفقر الدم، قلة كريات الدم البيضاء (Leukopenia)، واحياناً لكثرة الحمر (Polycethemia).

مضاعفات أخرى نادرة تشمل:

· التهاب الشبكية (Retinitis).

· التهاب اللحمية (Conjunctivitis).

· التهاب الأذن الوسطى (TB Otitis) والذي قد يؤدي لضعف السمع والصمم.

· سل الغدة الكظرية الذي قد يؤدي لقصور الكظر (Hypoadrenalism).

· التهاب الجلد، الطفح الجلدي والقرح الجلدية.

تشخيص داء السل يعتمد على التاريخ المرضي وعوامل الخطورة، بحيث أن وجود الأعراض الملائمة التقليدية لدى الأشخاص الذين يحملون عوامل خطورة للاصابة بعدوى السل، يدل على داء السل بشدة. تكمن صعوبة تشخيص السل لدى كبار السن، مرضى الايدز، مرضى عوز المناعة ولدى الأشخاص المصابين بمضاعفات داء السل.

الخزعة (Biopsy): اختبار الخزعة هو اختبار لانتزاع عينة من العضو المصاب بداء السل، سواءً من افرازات النسيج أو من النسيج نفسه. تُعد الخزعة أهم اختبار لتشخيص داء السل ويتم اجراء اختبارات اخرى على العينة التي يُحصل عليها. لتشخيص السل الرئوي يحصل الطاقم الطبي على عدة عينات من اللعاب، او يُمكن الحصول على عينة من الرئتين مباشرةً. اختبارات أخرى عديدة تُجرى للحصول على عينة من أعضاء أخرى مصابة كتنظير القولون، بزل السائل الجنبي، وغيرها. من العينة التي يُحصل عليها يتم اجراء الاختبارات التالية:

· التلوين الصامد للحمض (Acid Fast Stain): احدى الاختبارات التي تُجرى على العينة (غالباً اللعاب)، ولا زال استخدامها قائماً رغم أنها تساهم في تشخيص السل لدى 40-60% من الحالات فقط. ويعتمد الاختبار على صفة تملكها الجرثومة المتفطرة السلية، وهي كونها صامدة في البيئة الحمضية وقادرة على النمو فيها. يتم وضع مادة حمضية خاصة على العينة، ومن ثم فحصها في المختبر تحت الميكروسكوب. في حال وجود الجرثومة فانها تتلون بلون المادة.

· الزرع الجرثومي (Bacterial Culture): الاختبار الأهم والادق لتشخيص داء السل. توضع العينة في مزرعة جرثومية خاصة بالجرثومة السلية، تحوي بيئة خاصة تستطيع الجرثومة النمو بها. جميع العينات من جميع الأعضاء (اللعاب، السائل الجنبي، الدم، العظم وغيرها) من الممكن وضعها في المزرعة. نظراً لصعوبة الحصول على نتيجة اكيدة من عينة واحدة، غالباً ما يفضل الاطباء زرع عدة عينات من العضو المصاب. الجرثومة السلية بطيئة النمو، لذا فان 4-8 أسابيع هو الزمن الذي يمر حتى نمو الجرثومة في المزرعة. لذلك من المهم الحصول على العينة بأسرع وقت ممكن. تفقد المزرعة من دقتها لدى مرضى الايدز. تتوفر حالياً امكانيات حديثة قد تساهم في الحصول على نتيجة الزرع الجرثومي خلال أسبوعين.

· تضخيم الحمض النووي (Nucleic Acid Amplification): اختبار حديث وناجع جداً، لكنه لا يتواجد في جميع الدول وفي جميع المستشفيات. يُستخدم الاختبار لتشخيص الجرثومة المتفطرة السلية عند الحاجة الملحة لتشخيص نهائي. يعتمد الاختبار على تضخيم الحمض النووي للجرثومة مما يسمح بتشخيص وجود الجرثومة. يسمح الاختبار بالحصول على نتيجة نهئاية خلال عدة ساعات.

الاختبارات التصويرية التي يتم استخدامها للمساعدة في تشخيص السل:

· الصورة الاشعاعية للصدر (Chest X-Ray): هي الاختبار التصويري الاول والأساسي الذي يُستخدم لتشخيص السل، ويهدف الى تشخيص السل الرئوي تحديداً. يثمكن رؤية تغييرات معينة تميز داء السل عن غيره من الأمراض، لكن الاختبار لا يشكل دلالة قاطعة على وجود المرض. قد تظهر التغييرات في صورة الصدر دون وجود اية أعراض. كما أن التغييرات التي تظهر في الصورة غير نوعية، وقد تظهر تغييرات اخرى غير تقليدية.

· التصوير الطبقي المحوسب (CT- Computerized Tomography): يُستخدم لتوضيح تغييرات غير نوعية في صورة الصدر، كما يتم اجراء الاختبار لتشخيص حالات عديدة خارج الرئة.

· التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- Magnetic Resonance Imaging): يتم استخدام الاختبار لتشخيص التهاب السحايا السلي والسل العظمي.

اختبار خزعة نقي العظم (Bone Marrow Biopsy): هو اختبار لانتزاع عينة من العظم ومن نقي العظم (Bone Marrow)- وهو النسيج الموجود داخل العظام والذي يحوي جميع فئات خلايا الدم، وفيه يُنتج الجسم خلايا الدم على أنواعها. أما اجراء شفط نقي العظم (Bone Marrow Aspiration) فهو اجراء لانتزاع عينة من نقي العظم فقط. يُجرى الاختبار لتشخيص السل المتفشي، وهو ذات نجاعة عالية في تشخيص هذه الحالة. غالباً ما يُجرى الاختبار من عظام الحوض في أسفل الظهر ، وقد يؤلم بعض الشيء. لا توجد خطورة كبيرة في اجراء الاختبار. يتم فحص عينة نقي العظم بواسطة الميكروسكوب.

اختبارات أخرى تُجرى لتشخيص  وجود أجسام مضادة للجرثومة السلية في الدم، الا أن هذه الاختبارات غير نوعيى وتفتقد للنجاعة، لذا نادراً ما يتم استخدامها.

اختبار لتشخيص العدوى هو أمر مهم لتحري وجود العدوى، واذا ما كان الشخص المفحوص قد تعرض للعدوى بالجرثومة المتفطرة السلية. من المهم ان نشير الى أن الاختبار لا دور له في تشخيص داء السل، انما وظيفته تحديد وجود عدوى الجرثومة المتفطرة السلية، او عدم وجودها.

يُسمى الاختبار باختبار التوبركولين الجلدي (Tuberculin Skin Test)- ويُعرف أيضاً باختبار مانتو (Mantoux Test)- ويتم فحص استجابة الجسم للتعرض لمركبات الجرثومة.  تحوي مجموعة الجراثيم السلية مركباً يُدعى مشتق البروتين المنقى التوبركوليني (PPD- Purified Protein Derivate). تعرض الجسم لهذا المركب قد يؤدي لاستجابة جهاز المناعة.

خلال الاختبار يتم حقن مشتق البروتين المنقى التوبركوليني في الطبقة تحت الجلدية، ويتم فحص تفاعل الجسم بعد الحقن وكذلك 72 ساعة بعد الحقن. طبعاً فان الحقنة تؤدي لألم طفيف جداً وغالباً ما تكون في باطن الذراع. في مكان الحقن تتقوى الطبقة تحت الجلدية، وقد يبرز احمرار وانتفاخ. ما يهم لتحديد نتيجة الاختبار هو مدى جساوة الجلد (Induration) والذي يعبر عن تفاعل جهاز المناعة مع مشتق البروتين. وفقاً لقطر الجساوة يتم تحديد التعرض لعدوى الجرثومة المتفطرة السلية.

درجات الجساوة التي تدل على وجود الجرثومة تختلف من فئة لأخرى وهي:

· أكثر من 15 ملم لدى معظم الأشخاص الذين لا يشكون من مشاكل صحية.

· أكثر من 10 ملم لدى الفئات التالية: المصابين بالعدوى في السنتين الأخيرتين، مرضى داء الكلى المزمن، مرضى السكري، تعاطي المخدرات، مرضى سرطان الدم.

· أكثر من 5 ملم لدى الفئات التالية: التعرض القريب لمريض مصاب بالسل، مرضى عوز المناعة البشري والمرضى الذين يتلقون العلاج الكابت للمناعة.

سلبيات الاختبار:

· الاختبار لا يساهم في تشخيص داء السل.

· الاختبار لا يدل على الاصابة بعدوى الجرثومة المتفطرة السلية بالضرورة، وذلك لأن جراثيم أخرى من ذات المجموعة تحوي مشتق البروتين، وقد تؤدي لتفاعل مشابه.

· يفقد الاختبار نوعيته عند اجراء الاختبار لدى الأشخاص المصابين بكبت المناعة.

رغم ذلك فان الاختبار باستخدام واسع جداً في تحري التعرض لعدوى الجرثومة السلية. في حال كان الاختبار ايجابياً يجب اجراء صورة الصدر الاشعاعية لاستبعاد الاصابة بالسل.

يهدف العلاج لهدفين أساسيين:

· كبت الجراثيم السلية ومنع انتقال العدوى من شخص لاخر.

· تقليل المرضية والوفيات المتعلقة بداء السل.

توجد صعوبة في علاج السل بدواء واحد فقط، وذلك لأن الجرثومة المتفطرة السلية قد تمر بطفرة تجعلها مقاومة للمضادات الحيوية. كلما تعرضت الجرثومة لذات الدواء ازداد الاحتمال لحدوث الطفرة وبذلك تزداد مقاومة الجرثومة للعلاج. لذا فان العلاج يكون بعدة أدوية بالمقابل. مدة العلاج بالمضادات الحيوية تستمر 6-9 أشهر

أدوية علاج السل

أربعة أدوية أساسية تثستخدم لعلاج داء السل:

· ريفامبين (Rifampin): الدواء الاهم والأكثر نجاعة ضد داء السل. يعمل الريفامبين من خلال القضاء على الجراثيم السلية، ويتم امتصاصه بشكل ممتاز عند تناوله عن طريق الفم، لذا يُمكن تناول الحبوب منه ولا حاجة لتناوله عن طريق الوريد. تناول الريفامبين يسبب تلوناً في افرازات الجسم (البول، الدمع، اللعاب والبراز) بحيث يميل لونها للأصفر أو البرتقالي. لا توجد خطورة من وراء هذا التلون، لكنه قد يربك المريض بعض الشيء. أعراض جانبية أخرى تشمل التهاب الكبد، الطفح الجلدي، فقر الدم الانحلالي.

· ايزونيازيد (Isopniazid): الدواء الثانوي في أهميته بعد الريفامبين، ويعمل من خلال القضاء على الجراثيم وكذلك من خلال اضعاف نموها. يتم تناوله أيضاً كحبوب فموية وينتشر في جميع أعضاء الجسم. يدخل الايزونيازيد في جميع بروتوكولات علاج السل. أهم الأعراض الجانبية هي التهاب الكبد، الاعتلال العصبي (Neuropathy)، الطفح الجلدي، التهاب المفاصل، الحرارة المرتفعة، أعراض مشابهة للذئبة الحمامية المجموعية، وغيرها نادرة جداً. التهاب الكلد الذي يحدث عند تناول الايزونيزيد قد يكون شديداً لذا يتم فحص وظائف الكبد قبل وخلال تناول الدواء، كما يوصي الأطباء بمتابعة مكثفة لدى بعض الفئات (كبار السن، مدمني الكحول، مرضى فيروسات الكبد الوبائية، مرضى عوز المناعة البشري). سبب الاعتلا العصبي عند تناول الايزونيزيد هو قلة الفيتامين بي 6 (Vitamin B6) التي يسببها الدواء، لذا يجب تناول الفيتامين مع الايزونيازيد بشكل دائم.

· ايتامبوتول (Ethambutol): يُعتبر أقل فعالية من الأدوية المذكورة أعلاه، ويتم تناوله عند وجود أعراض جانبية خطرة للأدوية أعلاه، أو عند وجود جراثيم مقاومة للأدوية أعلاه. يعمل الايتامبوتول كمُضعف لنمو الجراثيم السلية، وبذلك يسمح لجهاز المناعة بمهاجمة الجراثيم. ينتشر الدواء في أنحاء الجسم، لكن انتشاره للسحايا والدماغ غير كاف، لذا لا يصلح لعلاج التهاب السحايا السلي.  أبرز الأعراض الجانبية هي التهاب العصب البصري (Optic Neuritis) والاعتلال العصبي. يؤدي التهاب العصب البصري لفقدان الرؤية الجزئي أو التام، ويسبب ضعف البصر وفقدان القدرة على رؤية اللون الأخضر. يبدأ التهاب العصب البصري بعد أشهر من تناول الدواء وتوجد علاقة واضحة بين الجرعة وبين التهاب العصب البصري. يجب التوقف عن تناول الدواء فوراً في حال التهاب العصب البصري.

· بيرازين أميد (Pyrazineamide): الدواء الأخير الذي يُستخدم كخط علاج أول ضد السل، ويعمل من خلال القضاء على الجراثيم السلية. ينتشر في الجسم بشكل ممتاز وفي الدماغ أيضاً ويمكن تناوله عبر الفم. من اهم الأعراض الجانبية هي التهاب الكبد والذي تزداد خطورته عند تناول الأدوية الاخرى، كما يؤدي لألم المفاصل.

جميع الادوية المذكورة أعلاه تُستخدم في خط العلاج الأول لداء السل، وتتميز بنجاعتها والقدرة على تناولها عبر الفم. كما أن احتمال مقاومة الجراثيم لهذه الادوية ضئيل. توجد أدوية اخرى تُستخدم كخط علاج ثاني في حال فشل العلاج بهذه الادوية وتشمل:

· ستريبتومايسين (Streptomycin).

· ريفابوتين (Rifabutin).

· كابريومايسين (Capreomycin).

· السايكلوسبوين (Cyclosorine).

· لاينزوليد (Linezolide).

· ايتيون أميد (Ethionamide).

بروتوكولات علاج السل

بروتوكولات علاج السل عديدة ومن الممكن ملائمة البروتوكول لحالة المريض، الا ان عدة أمور متفق عليها عند بناء البروتوكولات:

· من المهم استخدام عدة أدوية.

· الهدف في بداية العلاج هو القضاء على الجراثيم السلية لذا يتم استخدام أكثر الادوية نجاعة وفعالية.

· استمرار العلاج يهدف للقضاء على بقايا الجراثيم السلية ومنع تنكس المرض.

يتم تناول العلاج يومياً أو ثلاثة مرات في الأسبوع.

البروتوكول الأكثر استخداماً في علاج السل هو العلاج بجميع أدوية الخط الأول لمدة شهرين، ومن ثم العلاج بالايزونيازيد والريفامبين لمدة أربعة أشهر متتالية. في بعض الحالات يجب الاستمرار بالعلاج لمدة ثلاثة أشهر اضافية. تدخل تعديلات أخرى على البروتوكولات في حال الحمل، وجود السكري، فشل الكلى المزمن، سل العظام والتهاب السحايا السلي، وتتلخص هذه التعديلات في مدة العلاج ونوعية الأدوية المستخدمة.

فشل علاج السل

السبب الأهم لفشل العلاج هو عدم تناول الأدوية وعدم اتباع تعليمات البروتوكول. الأمر يؤدي لنمو جرثيم مضادة للأدوية. تدل الأبحاث على وجود أسباب عديدة لعدم الالتزام بالعلاج وهي:

· عدم موافقة المريض على اهمية العلاج وعدم وعيه لخطورة داء السل.

· الفقر والوضع الاقتصادي الصعب، مما يجعل تناول الأدوية أمراً صعباً على المريض.

· وجود أمراض أخرى وحالات صحية اخرى وأهمها تعاطي المخدرات.

· قلة دعم المريض اجتماعياً.

· ضرورة تناول عدة أدوية بالمقابل.

لذا فان بعض الدول تقترح على المرضى تلقي العلاج في مركز خاصة، وتكافئ المريض بعد اتمام العلاج، كما تساهم في شراء الأدوية وتعرض على المريض مساعدات الشؤون الاجتماعية. تتوفر بعض المركبات التي تحوي جميع الادوية في قرص واحد يتم تناوله مرة في اليوم، لكن الامر يضر بامتصاص الادوية في الأمعاء لذا لا يُفضل استعماله.

في حال فشل العلاج لأسباب اخرى، من المهم استبدال البروتوكول، وفحص مدى مقاومة الجراثيم للادوية، وبناءً على ذلك بناء بروتوكول يحوي الأدوية الفعالة ضد الجرثومة التي تقطن جسم المريض.

متابعة علاج السل

لا يكفي تناول العلاج لوحده، ويجب متابعة حالة المريض سريرياً ومن خلال فحوصات المختبر، وذلك للتاكد من نجاعة العلاج وفعاليته. الوسيلة الأفضل للتأكد من نجاعة العلاج هي اختبارات الزرع الجرثومي، والتي تكون سلبية النتيجة بعد تناول العلاج. في معظم الحالات فان النتيجة تكون سلبية بعد شهر من العلاج، وبعد مرور ثلاثة أشهر فان النتيجة سلبية لدى جميع المرضى.

الحصول على نتائج ايجابية في اختبار الزرع الجرثومي بعد مرور ثلاثة أشهر من العلاج يدل على مقاومة الجراثيم للعلاج أو على عدم الالتزام بتناول العلاج.

اختبارات اخرى تساعد على متابعة العلاج تشمل الاختبارات التصويرية لمراقبة التقدم في صورة الصدر، او عند وجود أمراض خارج الرئة.

خلال العلاج يجب متابعة الأعراض الجانبية، واهمها التهاب الكبد الذي قد يصيب المريض اثر تناول الأدوية. متابعة وظائف الكبد من خلال فحوصات الدم هي الوسيلة الأفضل لمتابعة التهاب الكبد، وقد تكون حاجة لاستبدال الأدوية او التوقف عن تناولها في حال وجود التهاب حاد وشديد. العودة لتناول العلاج تكون فقط بعد تحسن وظائف الكبد.

فيروس عوز المناعة البشري هو أحد عوامل الخطورة للاصابة بالسل، لذا فان عدة نقاط مهمة تبرز لدى هؤلاء المرضى:

· نجاعة العلاج التقليدي لا تق عنها لدى مرضى عوز المناعة البشري، لذا يُمكن تناول نفس الأدوية والحصول على نتيجة مشابهة.

· الريفامبين قد يقلل من فعالية الأدوية المستخدمة لعلاج عوز المناعة البشري، لكن معظم الأدوية الأخرى يُمكن تناولها مع أدوية عوز المناعة البشري، دون أية تناقض بينها.

· في بعض الحالات يؤدي علاج السل لدى مرضى عوز المناعة البشري لمضاعفة أعراض السل.

نظراً لان عدوى الجراثيم السلية تنتقل من الأشخاص المرضى بداء السل لأشخاص اخرين، فان الوسيلة الأفضل للوقاية من انتشار المرض هي تشخيص مرضى السل، وعلاج مرضهم بأكثر سرعة ممكنة. المريض المصاب بالسل يوضع في غرفة خاصة تُخرج قطرات الافرازات من الغرفة باتجاه واحد فقط، مما يمنع تراكم القطرات وانتقالها. كما ان الطاقم الطبي الذي يعتني بمريض السل عليه ارتداء وسائل الوقاية وأهمها كمامات خاصة.

لقاح البي سي جي (BCG Vaccination)

هو لقاح اكتشف في سنوات العشرين من القرن الماضي وقد تم استخدامه للوقاية من عدوى الجرثومة المتفطرة السلية. يحوي اللقاح بروتينات من جراثيم من عائلة المتفطرات، والتي توجد لدى الجرثومة المتفطرة السلية. يُستخدم العلاج في الدول النامية والتي تكث فيها حالات السل، وذلك للوقاية من عدوى الجرثومة المتفطرة السلية. لكن اللقاح أقل استخداماً في الدول المتقدمة، وذلك بسبب عدم ضمان نجاعته التي قد تصل ل 80%.

أبرز الاعراض الجانبية للقاح البي سي جي:

· التهاب الغدد اللمفاوية في مكان الحقن.

· القرح في مكان حقن اللقاح.

· التهاب العظم.

· انتشار اللقاح في الجسم، مما يؤدي لاعراض مشابهة للسل المتفشي- لكن هذه الحالة نادرة جداً.

علاج السل الخافي

السل الخافي (Latent Tuberculosis) هي حالة التعرض للعدوى بالجرثومة المتفطرة السلية دون أعراض مرض السل. الأشخاص الحاملين للجرثومة قد يشكون من مرض السل بعد عدة سنوات، لذا من المهم علاجهم قبل حدوث المرض، أي أن هدف العلاج هو الوقاية لا غير.

تحديد التعرض للعدوى يتم بواسطة اختبار التوبركولين (المذكور اعلاه). في معظم الدول المتقدمة يتم فحص الاطفال في سن بداية المراهقة، وذلك ضمن اطار الفحوصات التي تُجرى في المدارس. كما يتم فحص جميع فئات الخطورة، والتي تشمل عاملي المستشفيات والطواقم الطبية الذين يتم فحصهم قبل بدء العمل، مرضى السكري وفشل الكلى وعوز المناعة البشري- يتم فحصهم في اطار صناديق المرضى والعيادات. الامر قادر على تغطية الكثير من حالات التعرض لعدوى الجرثومة السلية، وبذلك يُمكن علاج الأشخاص المناسبين.

يتم علاج الأشخاص الذين تكون لديهم نتيجة اختبار التوبركولين ايجابية (انظر اعلاه)، وغالباً ما يكون العلاج بالايزونيازيد لوحده لمدة 9-12 أشهر متتالية، او الريفامبين لمدة 4 أشهر متتالية.

داء السل مرض معقد، وتشخيصه وعلاجه ليس بالأمر الهين. كل ما ذكر أعلاه هو بمثابة خطوط عريضة لا أكثر، لذا فان الحل الأفضل لتشخيص وعلاج السل هو التوجه لطبيب مختص بأمراض الرئة، أو بالأمراض العدوائية وتلقي كافة التعليمات منه حول داء السل.

في المجتمعات قد ينظر البعض لداء السل بخوف وعد تقدير، لكن من المهم ان نعرف أن داء السل هو احد الأمراض التي يمكن شفائها في حال علاجها كما يجب. لذا يجب دعم الأشخاص المرضى بالتوجه للاطباء وتلقي العلاج الكامل، مما يساهم في منع انتشار حالات السل في المجتمع.