الولادة المبكرة

الولادة المبكرة، وتُسمى أيضاً الولادة المبتسرة، هي كل ولادة تحدث قبل اكتمال الأسبوع السابع والثلاثين- 37-  من الحمل، وبعد الأسبوع العشرين. توجد معايير دقيقة لتشخيص الولادة المبكرة، من حيث التقلصات ووتيرتها. عدة عوامل تؤثر على موعد الولادة، والعديد منها تؤدي للولادة المبكرة. تؤدي الولادة المبكرة الى أعراض كألم بسبب تقلص الرحم، النزيف المهبلي وأخرى. من المهم علاج الولادة المبكرة، لتجنب ولادة الخدج واللذين يعانون الكثير من المشاكل الصحية.

يستمر الحمل الطبيعي ما بين 37-42 أسبوعاً، أما الولادة بين الأسبوع العشرين والأسبوع السابع والثلاثين، تُعتبر ولادة مُبكرة. الوليد مُبكراً يُسمى بالخدج، وغالباً ما يعاني هؤلاء الأطفال من الكثير من الأمراض والمضاعفات الصحية، كمشاكل في النمو والتنفس أو الوفاة. تزداد الأمراض كلما كان ولد الطفل مبكراً، وكان وزنه أقل. نظراً لأن الولادة المبكرة هي سبب رئيسي لاعتلال ووفاة الأطفال الخدج، توجد أهمية كبيرة للوقاية من الولادة المبكرة، تأجيلها أو تجنبها.

معدل انتشار الولادة المبكرة هو 5-10% من جميع حالات الحمل. ما يقارب 80% من الأطفال الخدج هم نتيجة للولادة المبكرة.

عوامل عديدة ترتبط بالحمل، بجسم المرأة، وأمراض أخرى تؤدي للولادة المبكرة. رغم ذلك ما يقارب نصف الحالات من الولادة المبكرة تبقى غير معروفة السبب. أهم عوامل الخطورة للولادة المبكرة هي:

·  الولادة المبكرة في السابق: تُعتبر عامل الخطورة الأبرز والأهم، وكلما ازداد عدد الولادات المبكرة في السابق، ازداد الاحتمال لولادة مبكرة أخرى.

·  الحمل المتعدد (Multiple Pregnancy): أي وجود توأم أو أكثر.

·  التدخين، أو التدخين القسري- أي التعرض للمدخنين.

·  التهاب المسالك البولية، وخاصةً نتيجة العدوى بالجرثومة العقدية من المجموعة الثانية (Group B Streptococcus).

·  الحمل في أقصى سن الخصوبة: أي قبل سن التاسعة عشر- 19- أو بعد سن الأربعين-40.

·  تعاطي المخدرات.

·  الوزن المنخفض قبل الحمل، وسوء التغذية.

·  تعدد الحمل، أي الحمل مرات كثيرة.

·  اجراء عملية جراحية في عنق الرحم قبل الحمل.

·  اضطرابات مبنى الرحم، كازدواج الرحم.

·  النزيف من الرحم خلال الحمل، خاصةً بعد الأسبوع الثاني عشر.

·  العدوى: بعض أنواع العدوى تؤدي الى الولادة المبكرة.

·  فقر الدم خلال الحمل.

·  العرق: تنتشر الولادة المبكرة لدى النساء سود البشرة أكثر من بيض البشرة.

·  الحالة الاجتماعية الاقتصادية السيئة لدى الأم.

ان أعراض وعلامات الولادة المبكرة، تُشبه أعراض وعلامات الولادة الطبيعية عند نهاية الحمل، الا أنها تظهر قبل الأسبوع السابع والثلاثين (37):

• تقلصات الرحم (Uterine Contractions): تقلصات الرحم هي ألم في البطن أو الحوض ناتج من تقلص الرحم، عند اقتراب الولادة. غالباً ما تكون التقلصات على الأقل مرتين خلال نصف ساعة. ليست جميع التقلصات تنبأ بالولادة المبكرة، والبعض منها قد يكون تقلصات كاذبة- أي لا تؤدي للولادة- وتختفي بعد الاستلقاء والراحة. يُمكن القول ان تقلصات الرحم تُنبأ بالولادة اذا ما ظهرت التقلصات بالوتيرة التالية:

  أكثر من أربعة تقلصات خلال 20 دقيقة.

  أو أكثر من ثمانية تقلصات في الساعة.

• ألم الظهر: في الكثير من الأحيان فان تقلصات الرحم تؤدي الى شعور بألم في الظهر.
• توسع عنق الرحم (Cervical Dilatation): عنق الرحم هو الجزء الأول من الرحم والأقرب الى المهبل. يُمكن أن يُلامس الطبيب عنق الرحم عند الفحص المهبلي، واذا ما توسع مقدار سنتيمترين على الأقل، يدل على بداية الولادة. كما أن عنق الرحم يُصبح دقيقاً ويمكن جسه بالفحص الجسدي.
• الافرازات المهبلية (Vaginal Discharge): عند الولادة تظهر افرازات مهبلية، أو تتغير نوعية وكمية الافرازات. حيث أن الافرازات المهبلية قد تُصبح مخاطية أو دموية، وغالباً ما تكون الافرازات قليلة الكمية والدموية منها أيضاً. من المهم استبعاد أمراض المشيمة اذا ما كان النزيف شديداً.
• تمزق الأغشية (Rupture Of Membranes): تدل كثيراً على اقتراب الولادة. تمزق الأغشية هو تمزق للأغشية المحيطة بالجنين في الرحم، مما يؤدي الى افراز السوائل المحيطة بالجنين من المهبل، وغالباً ما تُفرز السوائل بكمية كبيرة وبشكل مفاجئ. يُعرف تمزق الأغشية بالعامية بسقوط ماء الرأس.

يُمكن للمرأة الحامل ان تتابع حالتها في البيت، وتتابع تقلصات الرحم والافرازات المهبلية. يُنصح بالاستلقاء والاسترخاء عند فحص تقلصات الرحم، من ثم يجب جس الرحم. من المفروض أن يكون الرحم ناعماً وهادئاً ومرتخياً. عند تقلص الرحم فانه يُصبح قاسياً ومن الصعب الضغط عليه. بالاضافة الى ذلك يجب ملاحظة وتيرة التقلصات. يُمكن للمرأة الحامل القيام بالفحص الذاتي في البيت.

اذا ما شعرت المرأة الحامل بتقلصات الرحم، أو لاحظت تغيير في الافرازات المهبلية من حيث الكمية أو اللون، أو تمزقت الأغشية عليها التوجه مباشرةً للطبيب.

ان تشخيص الولادة المبكرة يعتمد كثيراً على التاريخ المرضي والفحص الجسدي. خلال مراجعة التاريخ المرضي فان الطبيب يسأل المرأة الحامل عن تاريخ انقطاع الحيض، وبذلك يُقدر مدة الحمل. بالاضافة الى ذلك فان الطبيب يسأل عن تقلصات الرحم، وتيرتها وشدتها واذا ما كانت تلائم للولادة.

خلال الفحص الجسدي، سيقوم الطبيب بجس البطن والرحم وملاحظة التقلصات المميزة للولادة. كما أن الطبيب سيقوم بالفحص المهبلي، وبذلك يستطيع تحديد عدة أمور كوجود الافرازات المهبلية، توسع عنق الرحم وأخرى.

لتشخيص الولادة المبكرة يجب أن تتحقق الأمور التالية:

• ظهور التقلصات الرحمية المتنبأة بالولادة.
• ظهور تغييرات في عنق الرحم أي توسعه.
• ظهور الأعراض قبل الأسبوع السابع والثلاثين.

الاختبارات

للاختبارات أهمية في تشخيص الولادة المبكرة، أو في تنبأ الولادة المبكرة. كما أن الاختبارات تساعد على تقييم حالة الجنين، وزنه وربما تحديد السبب للولادة المبكرة. لذا غالباً ما سيقوم الطاقم الطبي باجراء اختبارات للمرأة الحامل.

·  التخطيط فوق الصوتي (Ultrasound): التخطيط فوق الصوتي هو اختبار تصويري لرؤية الرحم وأعضاء الجهاز التناسلي الداخلية. يعمل التخطيط فوق الصوتي بناءً على ارسال موجات فوق صوتية من جهاز خاص الى الجسم، ومن ثم تُعكس هذه الموجات ليلتقطها الجهاز ويحولها الى صورة. يُمكن وضع الجهاز على جلد البطن أو الحوض، أو في داخل المهبل- Trans Vaginal Ultrasound. بواسطة التخطيط فوق الصوتي يُمكن تحديد مرحلة الحمل ، وزن الجنين ومكان المشيمة. يُساعد التخطيط فوق الصوتي على تقدير طول عنق الرحم، وكلما كان أقل طولاً تنبأ باقتراب الولادة المبكرة. يُعتبر طول عنق الرحم أدق الوسائل وأكثرها استعمالاً للتنبأ بالولادة المبكرة.

·  الفبرونكتين- البروتين اللاصق للخلايا- (Fibronectin): الفبرونكتين هو نوع من البروتين وتقوم الأغشية المحيطة بالجنين بافرازه الى الرحم وثم الى المهبل. ترتفع نسبة الفبرونكتين حتى الأسبوع الثاني والعشرين من الولادة، ومن ثم تنخفض لترتفع مرة أخرى قرب الولادة. يُمكن اختبار نسبة الفبرونكتين في الافرازات المهبلية بعد أخذ عينة منها. ارتفاع الفبرونكتين لا يتنبأ بشكل دقيق بالولادة المبكرة، لكن وجود نسبة فبرونكتين منخفضة تُساعد جداً على استبعاد الولادة المبكرة.

·  بزل السلى (Amniocentesis): السلى هو السائل المحيط بالجنين داخل الرحم، ويُمكن بزله أي استخراج عينة منه بواسطة ادخال ابرة خاصة الى الرحم من خلال البطن. يُستخدم الاختبار لتشخيص العدوى في الرحم والتي قد تؤدي للولادة المبكرة.

·  تحليل البول (Urinalysis): الهدف منه اكتشاف التهاب في المسالك البولية، وتشخيص عدوى الجرثومة العقدية من المجموعة الثانية (Group B Streptococcus).

نظراً لأن الولادة المبكرة تؤدي لولادة الخدج واللذين يعانون من المشاكل الصحية- خاصةً أمراض الرئة- من المهم علاج الولادة المبكرة. ان هدف علاج الولادة المبكرة هو تأجيل الولادة المبكرة قدر الامكان أو ايقافها.

يعاني الخدج من أمراض الرئة نظراً لأن نمو رئتي الجنين لا تكتمل قبل الأسبوع الرابع والثلاثين. يُساعد تناول الستيرويد (Steroids) على نمو رئتي الجنين. لذا فان هدف علاج الولادة المبكرة هو تأجيل الولادة حتى نمو رئتي الجنين بشكل تام، ومن ثم يُمكن الولادة.

قبل الأسبوع الرابع والثلاثين (34) يُنصح بتأجيل الولادة المبكرة قدر الامكان لأن الخدج المولودين قبل الأسبوع الرابع والثلاثين يعانون من الكثير من الأمراض. بعد الأسبوع الرابع والثلاثين (34) يُمكن الاستمرار بالولادة، خاصةً اذا ما أشارت الاختبارات أن الجنين قد نما بشكل كاف، وخاصةً الرئتين.  اذا ما وجدت المرأة الحامل أو الجنين بخطر، يجب الاستمرار بالولادة في جميع الأحوال.

ان قرار الولادة أو تأجيلها هو قرار يختلف من حالة لأخرى ويتغير تبعاً لحالة المرأة الحامل والجنين. يجب على الطاقم الطبي والعائلة مناقشة الحالة وأخذ القرار الأفضل للأم والجنين.

تُستخدم عدة امكانيات علاج للولادة المبكرة، منها الأدوية لايقاف أو تأجيل الولادة المبكرة، الأدوية لمساعدة الجنين وأخرى.

الراحة وتناول السوائل

يجب أن تستريح المرأة الحامل في السرير اذا ما ظهرت أعراض الولادة المبكرة. يُنصح بالاستلقاء على الجانب الأيسر. عادةً تتناول المرأة الحامل السوائل عن طريق الوريد، رغم أن الدراسات لم تُثبت أن السوائل تساعد في تأجيل الولادة المبكرة.

مراقبة المرأة الحامل والجنين

خلال العلاج يجب مراقبة المرأة الحامل حيث يتم وصل عدة أجهزة لمراقبة العلامات. كما يجب مراقبة الجنين حيث يتم وصل جهاز مراقبة (Monitor) للجنين، ويوضع على بطن الأم. بواسطة جهاز المراقبة يُمكن مراقبة نبض قلب الجنين وعلامات أخرى التي تدل على حالة الجنين.

الأدوية لمساعدة الجنين

الهدف من الأدوية لمساعدة الجنين هو اكتمال نمو الجنين وخاصةً الرئتين، وذلك تجنباً للمضاعفات والأمراض. أهم الأدوية المستخدمة هي الستيرويد (Steroids) التي تُعجل نمو رئتي الجنين اذا ما تناولتها المرأة الحامل. كما أن الستيرويد يُقلل من المضاعفات كالنزيف الدماغي وأمراض القلب والأوعية الدموية عند الجنين.

تتناول المرأة الحامل الستيرويد اذا ما كان الحمل بين الأسابيع الرابع والعشرين (24) والرابع والثلاثين (34)، وذلك لأن قبل الأسبوع الرابع والعشرين (24) تكون رئتي الجنين ضعيفة النمو لدرجة أن الستيرويد لا يُساعد. كما أن بعد الأسبوع الرابع والثلاثين (34) تكون رئتي الجنين قد نموا ولا حاجة للستيرويد. تبرز فعالية الستيرويد عند تناولها 24-48 ساعة قبل الولادة، ويتم تناولها عن طريق حقنة في العضل. يستمر تأثير الستيرويد لمدة أسبوع بعد تناوله.

الأدوية لايقاف أو تأجيل الولادة المبكرة

تُستخدم عدة أنواع من الأدوية لتأجيل الولادة المبكرة أو ايقافها، وجميع الأدوية تعمل على الرحم لتؤدي لاسترخاء عضلة الرحم، لذا تُسمى ب Tocolysis. غالباً ما تؤدي الأدوية لتأجيل الولادة المبكرة لعدة ساعات، ومن المفضل أن تؤجلها لمدة 48 ساعة على الأقل ليتسنى تناول الستيرويد والاستفادة منه. يتم تناول الأدوية بالاضافة الى حقن الستيرويد بالمقابل. بعض الأدوية يتم تناولها كحبوب في الفم، والبعض الاخر عن طريق الوريد. اذا ما نجحت الأدوية في ايقاف الولادة المبكرة، يمكن أن تذهب المرأة الحامل للبيت ومتابعة حالتها ذاتياً والتوجه للمستشفى اذا ما ظهرت الأعراض مرة أخرى.

أبرز الأدوية المستخدمة هي:

·  محفزات مستقبلات البيتا (Beta Agonist): مستقبلات البيتا من نوع 2- بيتا 2- (Beta 2)، هي مُستقبلات موجودة في الرحم وعملها يؤدي لاسترخاء عضل الرحم. لذا فان الأدوية من مجموعة محفزات مستقبلات البيتا تعمل لتحفيز مستقبلات البيتا، وبذلك تؤدي لاسترخاء عضل الرحم وتقل تقلصات الرحم. يؤدي الأمر لايقاف الولادة وتأجيلها. أبرز أدوية هذه المجموعة هي التيربوتولين (Terbutiline).

أهم الأعراض الجانبية لمحفزات مستقبلات البيتا هي:

  ضغط الدم المنخفض.

  ارتفاع دقات القلب.

  وذمة الرئة (Pulmonary Edema) والتي قد تؤدي لضيق النفس.

  الغثيان والقيء.

  ارتفاع نسبة السكر في الدم.

  انخفاض نسبة البوتاسيوم في الدم.

  ارتفاع نسبة السكر في الدم لدى الجنين.

  انخفاض نسبة البوتاسيوم في الدم لدى الجنين.

  ارتفاع دقات القلب لدى الجنين.

نظراً لهذه الأعراض الجانبية فان مجموعة الأدوية محفزات مستقبلات البيتا لا تُستعمل كثيراً.

·  محصرات قنوات الكالسيوم (CCB- Calcium Channel Blockers): عند تقلص عضل الرحم، فان نسبة الكالسيوم في العضل ترتفع. محصرات قنوات الكالسيوم تعمل على حصر القنوات وبذلك تنخفض نسبة الكالسيوم في عضل الرحم مما يؤدي لاسترخاء عضل الرحم، وبذلك تقل تقلصات الرحم. أهم أنواع محصرات الكالسيوم التي تُستخدم هي النيفيديبين (Nifedipine). قد تؤدي محصرات قنوات الكالسيوم لأعراض جانبية مثل:

  ضغط الدم المنخفض.

  ألم الرأس.

  ارتفاع دقات القلب.

  البيغ (Flushing) أي احمرار الوجه.

  ضغط الدم المنخفض وارتفاع دقات القلب لدى الجنين.

غالباً ما يبدأ العلاج بمحصرات قنوات الكالسيوم، نظراً لفعاليتها وقلة الأعراض الجانبية.

·  الماغنيزيوم (Mg- Magnesium): رغم أن طريقة عمل الماغنيزيوم غير واضحة، الا أنه قد يخفض نسبة الكالسيوم في عضل الرحم وبذلك تقل تقلصات الرحم. يؤدي الماغنيزيوم الى الكثير من الأعراض الجانبية لذا نادراً ما يُستخدم.

·  مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- non steroidal anti inflammatory drugs): تعمل هذه الأدوية على حصر الانزيمات التي تُنتج البروستاجلاندين (Prostaglandins) وهي مواد تُفرز في الرحم وتؤدي لتقلصه. لذا فان حصر الانزيمات المنتجة للبروستاجلاندين تؤدي لاسترخاء عضلة الرحم، قلة تقلصات الرحم وايقاف الولادة المبكرة. أهم الأدوية المستعملة هي الايندوميتاتسين (Indomethacin). رغم أن الأدوية ناجعة جداً الا أنها تؤدي الى أعراض جانبية عديدة للأم والجنين مثل:

  الغثيان، القيء وحرقة الفؤاد.

  فشل الكلى.

  التهاب الكبد.

  ضغط الدم المرتفع.

  فشل الكلى لدى الجنين.

  ضغط الدم الرئوي المرتفع لدى الجنين مما يؤدي لضيق التنفس.

  قلة السائل السلوي (Oligohydramnios)، وهو السائل المحيط بالجنين. يؤدي الأمر الى أضرار للجنين.

  عيوب خلقية في قلب الجنين بعد الولادة.

  التهاب الأمعاء ونزيف دماغي لدى الجنين.

جميع الأدوية يُمكن أن تنجح في العلاج أو تفشل به، لذا فان العلاج المشترك بعدة أدوية هو الحل الأفضل لايقاف الولادة المبكرة. بالاضافة الى ذلك، فان العلاج المشترك بعدة أدوية أفضل من العلاج بكل دواء على حدة. لكن يجب الانتباه أن العلاج المشترك قد يزيد من الأعراض الجانبية.

العلاج بالمضادات الحيوية

لا تُساعد المضادات الحيوية على ايقاف الولادة المبكرة، الا أنها تُستخدم لعلاج العدوى والتهاب الرحم أو المسالك البولية، التي تؤدي للولادة المبكرة. أهم الأدوية المستعملة هي البنيتسيلين (Penicillin) أو الأمبيسيلين (Ampicillin).

أساس الوقاية من الولادة المبكرة هو تجنب عوامل خطورة الولادة المبكرة. يُنصح أن تتبع النساء الأمور التالية للوقاية من الولادة المبكرة:

·  الاقلاع عن التدخين وتجنبه، وتجنب التعرض للمدخنين.

·  الاقلاع عن المخدرات والمفضل تجنبها كلياً.

·  علاج التهاب المسالك البولية.

·  الحفاظ على التغذية والوزن السليم.

في جميع الأحوال على المرأة الحامل استشارة طبيبها النسائي لبحث موضوع الولادة المبكرة والوقاية منه.

تتعلق نتيجة الولادة المبكرة بموعد الولادة ووزن الوليد عند ولادته. كلما كانت الولادة مبكرة أكثر ووزن الوليد أقل، كان الاحتمال لأمراض ومضاعفات الخدج أكثر.