اعتلال الفقار (Spondyloarthropathies)

اعتلال الفقار هي مجموعة من أمراض التهاب المفاصل المزمنة، وتجمعها أعراض، علامات وجينات مشتركة.

من أهم الأعراض التي نجدها عند الإصابة باعتلال الفقار:

• التهاب مفاصل الفقرات (spondylitis).
• التهاب المفصل بين الظهر الأسفل والحوض (sacroiliitis).
• التهاب المفاصل في الأطراف.
• التهاب الأصابع (dacylitis).
• التهاب الارتكاز (enthesitis)- أي التهاب الوتر الذي يصل العضلات بالعظام.

تختلف جميع الأمراض من حيث الأعراض أو المضاعفات التي يمكن أن تحدث، لكن جميع الأعراض أعلاه قد تحدث في اعتلال الفقار.

• تشمل هذه المجموعة الأمراض التالية:
• التهاب الفقار المقسط (ankylosing spondylitis). وهو المرض الأكثر انتشاراً.
• متلازمة رايتر (Reiter's syndrome).
• التهاب المفاصل الصدافي (psoriatic arthritis).
• اعتلال الفقار المرتبط بداء الامعاء الالتهابي (IBD-inflammatory bowel disease).

من الجدير بالذكر، أنه في السابقكان يظن الأطباء أن اعتلال الفقار هو أحد صور التهاب المفاصل الروماتويدي، لكن هذه الأمراض ليست بالتهاب المفاصل الروماتويدي، وتختلف عنه.

الوراثة واعتلال الفقار

لا تُعرف حتى الان أسباب الإصابة باعتلال الفقار، لكن تشير الدراسات الى أهمية العامل الوراثي وقد اُكتشف أحد الجينات المرتبط باعتلال الفقار وهو HLA-B27.

بالاضافة الى ذلك، غالباً ما يكون لمرضى اعتلال الفقار تاريخاً عائلياً للإصابة بالمرض، ومحتمل جداً وجود أفراد عائلة اخرين مصابين باعتلال الفقار.

نسبة انتشار اعتلال الفقار

تُقدر نسبة انتشار اعتلال افقار بحوالي 1-2%. ويعتبر اعتلال الفقار أكثر شيوعاً لدى الرجال البالغين صغار السن مقارنة بالنساء، ولدى الشعوب القوقازية أيضاً.

رغم أن لكل مرض من أمراض اعتلال الفقار يوجد أعراضه وعلاماته الخاصة، الا أن الأمراض تشترك فيما بينها بمجموعة من الأعراض، ويوجد تشابه شديد بين الأمراض، كما أن التحول بين مرض واخر ممكن جداً.

وتتمثل هذه الأعراض في:

• التهاب مفاصل العمود الفقري: ويمكن أن يكون في حالتين:

1. التهاب الفقار (spondylitis).
2. التهاب المفصل بين الظهر الأسفل والحوض (sacroiliitis).

تؤدي هذه الالتهابات الى ألم الظهر المزمن، ويستمر لأكثر من ثلاثة شهور.

يشتد الألم بعد الراحة أو النوم، ويخف بعد الحركة. قد يشعر المريض بالألم في الورك أو أسفل الظهر، كما أن المريض قد يشكو من خشونة في الظهر تستمر لأكثر من ساعة في الصباح.

في حال تقدم الالتهاب، يؤدي الأمر الى اندماج الفقرات ويسبب:

1. خشونة الظهر وقلة المرونة.
2. فقدان القدرة على حركة الظهر.
3. انحناء الظهر.
4. كسور في الفقرات.
5. ضغط الفقرات على الأعصاب الخارجة من النخاع مما يسبب أعراضاً كالاخدرار، ضعف العضلات.

• التهاب المفاصل في الأطراف: قد يصاب أي مفصل في الأطراف، الكبير منها والصغير. يؤدي التهاب المفاصل الى الألم، الورم، الاحمرار وتقييد الحركة في المفصل. تُصاب غالباً المفاصل بالتهاب غير متناظر من جانبي الجسم (أي لا تُصاب نفس المفاصل من الجانبين، انما تختلف).
• التهاب الأصابع (Dactylitis): تسبب تورم، احمرار والألم في الأصابع. يظهر الاصبع كالسجق.
• التهاب الارتكاز (enthesitis): ويؤدي لتورم الأوتار وانتفاخها في منطقة ارتباط الأوتار بالعظام. يحدث غالباً في العرقوب (Achilles tendon)، وهو الوتر الذي يربط عضلات الرجل بالكعب، ويسبب ألم مزمن في الكعب.

بالاضافة الى هذه الأعراض، قد تظهر أعراض أخرى خارج المفاصل وتشمل:

• التهاب العنبية (uveitis): العنبية هي الطبقة الوسطى بين الشبكية والصلبة (الغلاف الأبيض الخارجي). أعراض التهاب العنبية هي الحساسية للضوء، عدم وضوح الرؤية والألم والاحمرار في العين.
• التهاب الملتحمة (Conjunctivitis): ملتحمة العين هي الطبقة الرقيقة التي تغطي مقدمة العين وباطن الجفنين. يؤدي التهاب الملتحمة الى احمرار بياض العين، دمعان العينين، الاحساس بالوخز في العينين، الحك في العينين، الاحساس بوجود رمل في العينين. لا يشكل التهاب الملتحمة أية خطر ولكنه مزعج جداً للمريض.
• الجهاز الهضمي: يمكن أن تظهر قلاعات الفم الغير مؤلمة، أو التهاب الأمعاء ويؤدي لألم البطن، الاسهال، القيء.
• الجهاز البولي التناسلي: وتتمثل أعراض الإصابة في:

1. التهاب الاحليل (Urethritis): الاحليل هو القناة التي تربط المثانة إلى خارج الجسم. يؤدي التهاب الاحليل لعسر البول، أي صعوبة في التبول، تردد البول، والحاح البول أي الحاجة الماسة والملحة للتبول.
2. التهاب الحشفة المتحلق (Circinate balanitis): وهو التهاب في حشفة القضيب، تؤدي لقرح جلدية وافرازات من الحشفة.

• القلب: قد يحدث قلس الصمام الأبهر، أو اضطراب نظم القلب البطئي.
• الجلد: قد نجد في الجلد الأعراض والمضاعفات التالية:

1. تقرن الجلد السيلاني (Keratoderma blenorrhagica): طفح جلدي بشكل بثور وقشور على جلد الراحتين والأخمصين.
2. الصدفية.
3. حمامى عقدة (erythema nodosum): طفح جلدي يؤدي لتورمات دائرية حمراء مؤلمة. وتظهر على السطح الأمامي للأطراف السفلى.
4. تغييرات في الأظافر كالتطبع، تغيير اللون والتفتت.

يعتمد تشخيص الإصابة باعتلال الفقار على التاريخ المرضي المميز لكل حالة. كما أن الفحص الجسدي يُساعد على اكتشاف العلامات النوعية.

يمكن الاستعانة ببعض الاختبارات وتشمل:

• فحوصات الدم: والهدف منها اكتشاف مؤشرات للالتهاب، مثل:

1. تعداد الدم الكامل لاكتشاف ارتفاع الكريات البيض مما يُعبر عن حالة الالتهاب.
2. سرعة تثفل الكريات الحمر (ESR- erythrocyte sedimentation rate): وهو أحد الفحوصات التي تُشكل مقياساً لمدى الالتهاب في الجسم وغالباً ما يكون مرتفعاً.
3. البروتين المتفاعل (CRP-C Reactive Protein): وهو أيضاً فحص يُشكل مقياس للالتهاب في الجسم ويكون مرتفعاً.

• التصوير: ويتم استعمال تصوير المفاصل لملاحظة الأذى اللاحق بالمفاصل وتقديره، أو لملاحظة التغييرات التي قد تصيب المفاصل. غالباً فان التصوير يكون بالأشعة السينية (X-Ray)، الا أن التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر نوعية وحساسية.

يتم علاج اعتلال الفقار غالباً بالأدوية، والتي تشمل:

• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- non steroidal anti inflammatory drugs): وتعمل هذه الأدوية كمضادة للالتهاب وتخفف الألم الناتج منه. تُستعمل هذه الأدوية لعلاج الأعراض العامة كالارهاق والضعف، التهاب المفاصل. تخفف هذه الأدوية من الأعراض لكنها لا تعدل سير المرض ولا تمنع المضاعفات. الأعراض الجانبية لتناولها:  

1. ضرر للكلى وقد تسبب فشل الكلى.
2. قرح في المعدة.
3. ضغط الدم المرتفع.
4. ضرر للكبد وقد تسبب التهاب الكبد.
5. يزداد الاحتمال للاصابة باحتشاء القلب الحاد، اذا تناول المريض هذه الأدوية لمدة طويلة.

• الستيرويد (Steroids): يعمل الستيرويد كدواء كابت للمناعة، حيث أنه يقلل من وجود كريات الدم البيضاء- التي تعمل خلال الالتهاب- في الدم، وبذلك يخفف من الالتهابات التي قد تصيب أعضاء الجسم. يُستعمل الستيرويد عادةً كحقنة للمفصل المصابة بالالتهاب، وذلك تفادياً لأعراضه الجانبية الغير مرغوب بها، ولأن تناوله عن طريق الفم أو الوريد لا يساعد في علاج اعتلال الفقار. كما أنه يُستعمل غالباً مع الأدوية الأخرى المعدلة للمرض، وبذلك يزيد من تأثيرها.
• الأدوية المعدلة لطبيعة المرض (DMARD- Disease modifying antirheumatic drugs): مجموعة من الأدوية تعمل بطرق مختلفة هدفها تعديل المرض وتجنب المضاعفات، التشويهات والعجز الناتج منه. رغم ذلك، فان هذه الأدوية لا تخفف كثيراً من أعراض التهاب المفاصل كالألم والانتفاخ، لذا يجب تناولها مع الأدوية أعلاه. يتم تناول هذه الأدوية لعلاج التهاب المفاصل في الأطراف. تبدأ تأثيرات الأدوية بالظهور بعد عدة أسابيع من بدأ تناولها. تشمل هذه الأدوية:

1. ميتوتريكسات (Methotrexate): وهو الأكثر استعمالاً. أعراضه الجانبية: ألم البطن، الغثيان، القيء، قلاعيات في الفم، ضرر للكبد يتراوح بين التهاب الكبد وحتى فشل الكبد.
2. سولفاسالازين (sulfasalasine).

• مثبطات عامل النخر الورمي (Anti TNF- tumor necrosis factor): وهو عامل مهم جداً في الالتهاب، وتعمل المثبطات على وقفه وبذلك تخفف من الالتهاب. من هذه المجموعة:

1.  دواء Etanercept
2.  دواء Infliximab
3.  دواء Adaliumab

يتم تناول جميع مثبطات عامل النخر الورمي في المستشفى لأنها تُعطى عن طريق الوريد فقط.

الأعراض الجانبية لهذا النوع من الأدوية:

1. العدوى، وبالذات داء السل.
2. يزيد استعمال مثبطات عامل النخر الورمي، من احتمال الاصابة بالأورام وبالذات الورم اللمفي.
3. التفاعل في منطقة الحقن ويسبب الطفح الجلدي.

مرض التهاب مفاصل يؤدي إلى الإصابة بالتهاب مفاصل العمود الفقري، وبالذات المفصل العجزي الحرقفي (Sacroiliac joint)، وهو المفصل الذي يصل بين أسفل الظهر والحوض.

صورة لعمود فقري

يصيب التهاب الفقار المقسط الرجال أكثر من النساء، وينتشر لدى صغار السن (أجيال 20-40 سنة).

يسبب التهاب الفقار المقسط ألم الظهر الأسفل، خشونة الظهر، أو ألم في الورك.

حيث يبدأ الالتهاب في أسفل الظهر ويتقدم منه الى أعلى الظهر ليسبب الألم في جميع العمود الفقري. عند تقدم المرض وعدم علاجه، فان الالتهاب المستمر يؤدي لتليف المفاصل بين الفقرات مما يسبب اندماج الفقرات ومضاعفات اندماج الفقرات المذكورة أعلاه.

من الممكن أن يشكو المريض من التهاب في المفاصل الكبرى في الأطراف، وخاصةً مفاصل الورك، الركبة، الكعب، الأصابع. كما أن المريض قد يعاني من الأعراض خارج المفاصل.

تشخيص الإصابة بالتهاب الفقار المقسط

يتم التشخيص بواسطة التاريخ المرضي، الفحص الجسدي والاختبارات. أهم الاختبارات هي اختبارات التصوير وتشمل:

• التصوير بالأشعة السينية (X-Ray): ويتم تصوير العمود الفقري. يوجد تغييرات نوعية لالتهاب الفقار المقسط، ويمكن ملاحظة اندماج الفقرات اذا ما وجد.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI- magnetic resonance imaging): وهو أكثر نوعية وتحسساً، ويفضل استعماله الا أنه ليس متوفراً في جميع الحالات.

علاج التهاب الفقار المقسط

علاج التهاب الفقار المقسط يتمثل بتناول بالأدوية، والتي تشمل:

• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS): لكن هذه الأدوية لا تغير مسيرة المرض ولا تقي من اندماج الفقرات.
• الستيرويد: ويُستعمل فقط كحقنة في المفصل الملتهب. يمكن استعماله اذا اشتد الألم ولم يستجب لعلاج اخر.
• الميتوتريكسات (Methotrexate): يُستعمل لعلاج التهاب المفاصل في الأطراف.
• مثبطات عامل النخر الورمي (Anti TNF- tumor necrosis factor): يعتبر هذا الدواء الأكثر فعالية.

متلازمة رايتر هي مجموعة من الالتهابات- في المفاصل أو خارجها- التي تظهر ثلاثة أو أربعة أسابيع من حدوث عدوى في الجهاز الهضمي، البول أو الجهاز التناسلي.

العدوى التي قد تسبب متلازمة رايتر هي عدوى جرثومية وتشمل الجراثيم التالية:

• العدوى الهضمية: شيغيلة (Shigella)، السلمونيلة (Salmonella)، اليرسنية (Yersinia)، العطيفة (Campylobacter).
• العدوى البولية التناسلية: المتدثرة الحثرية (Chlamydia trachomatis)، الميورة الحالة لليوريا (Ureaplasma urealyticum).

تتميز متلازمة رايتر بحدوث الالتهابات التالية:

• التهاب المفاصل: والذي يؤدي لألم المفاصل، الانتفاخ، الاحمرار، وتقييد الحركة. غالباً ما يكون التهاب المفاصل غير متناسق، ويكون الالتهاب المفاصل متعدد في اليد أو الرجل. قد يؤدي التهاب المفاصل الى تدمير المفصل وظهور التشويهات اذا بقي المرض مزمناً ولم يتم علاجه.
• التهاب الملتحمة (Conjunctivitis).
• التهاب الاحليل (Urethritis).

بالاضافة الى ذلك فقد تظهر الأعراض التالية:

1. الحرارة المرتفعة.
2. التعب.
3. التهاب الأصابع.
4. التهاب الارتكاز في الكعب.
5. القلاعيات في الفم: عبارة عن قرح في الفم وغالباً لا تسبب الألم وتشفى لوحدها.
6. تقرن الجلد السيلاني (Keratoderma blenorrhagica).
7. حمامى عقدة (erythema nodosum).
8. التهاب الحشفة المتحلق (Circinate balanitis): وغالباً ما تشفى لوحدها.

غالباً ما يشفى المصاب بمتلازمة رايتر لوحده بعد مرور 3-12 شهراً، الا أنها قد تؤدي لالتهاب المفاصل المزمن، تشويهات المفاصل، التهاب الارتكاز المزمن في الكعب.

في حالات معينة وبالذات اذا ظهرت متلازمة رايتر بعد عدوى المتدثرة، فان المتلازمة قد تتكرر مرة أخرى. يعتمد تشخيص متلازمة رايتر على التاريخ المرضي والمميز بظهور الأعراض بعد العدوى.

علاج متلازمة رايتر

يتم علاج متلازمة رايتر بالأدوية، وتشمل:

• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS): وتخفف من الأعراض والألم، وتُستعمل أساساً لعلاج التهاب المفاصل.
• الستيرويد: ويُستخدم لعلاج كافة الالتهابات، يمكن استخدامه كمرهم. الهدف من استعماله هو تخفيف أعراض الالتهابات.
• المضادات الحيوية: النوعية للجراثيم، اذا أثبتت الفحوصات وجود الجراثيم.
• الميتوتريكسات: لعلاج التهاب المفاصل المستعصي أو المزمن.

الصدفية هو مرض في الجلد يؤدي لظهور رقع حمراء، متورمة ملتهبة على الجلد ومغطاة بقشور ذات لون فضي.

والتهاب المفاصل الصدافي هو حالة من التهاب المفاصل الذي يظهر عند مرضى الصدفية. حيث يعاني 5-10% من مرضى الصدفية من التهاب المفاصل ويصيب التهاب المفاصل الصدافي النساء كما الرجال.

غالباً ما يظهر التهاب المفاصل الصدافي ، بعد سنوات من ظهور أعراض الصدفية في الجلد. الا أن لهذه القاعدة شذوذ، ويمكن أن يظهر التهاب المفاصل قبل ظهور الصدفية.

عوامل خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الصدافي

• الوراثة: لحوالي 40% من مرضى التهاب المفاصل الصدافي تاريخ عائلي، مما يؤكد وجود عوامل وراثية معينة.
• العدوى: رغم أن بعض الدراسات أشارت لارتباط بعض أنواع العدوى الجرثومية بالتهاب المفاصل الصدافي، الا أن الأمر لم يُثبت بعد. يُعرف حتى اليوم أن مرضى فيروس عوز المناعة البشري (HIV- human immunodeficiency virus) يرتبط بشدة بالتهاب المفاصل الصدافي ، ويؤدي لمرض أشد من العادة.
• يرتبط التهاب المفاصل الصدافي بالصدفية، وكلما اشتدت أعراض الصدفية ازدادت خطورة الاصابة بمرض التهاب المفاصل الصدافي.

أعراض الإصابة بالتهاب المفاصل الصدافي

• الألم، الانتفاخ، الاحمرار والايلام في المفاصل.
• خشونة المفاصل وتقييد حركتها، وخاصةً في الظهر. تبرز الخشونة في الصباح وتستمر لمدة أكثر من 30 دقيقة.
• أعراض الصدفية.
• قد تتضرر المفاصل لدرجة فقدانها لحركتها، ووجود التشويهات مما يسبب العجز.
• تغييرات في الأظافر كالتطبع، تغيير اللون والتفتت.

قد تظهر بعض الأعراض خارج المفاصل مثل:

• التهاب العنبية (uveitis).
• قلس الصمام الأبهر.
• التهاب الارتكاز (enthesitis).
• التهاب الأصابع (Dactylitis).

أنواع التهاب المفاصل الصدافي

قد يصاب مرضى التهاب المفاصل الصدافي، بعدة أنواع من التهاب المفاصل وتشمل:

• التهاب المفاصل القليل غير المتناظر (asymmetric oligoarthritis): وهو التهاب يصيب أقل من خمسة مفاصل، غير متناظرة من جانبي الجسم. يؤدي الالتهاب الى الأعراض أعلاه في المفاصل المصابة، بالاضافة لخشونتها في الصباح بعد النوم. تُصاب غالباً المفاصل التالية:

1. المفصل الداني بين السلاميات في كف اليد (PIP- proximal interphalngeal): وهو المفصل الأول بين عظام أصابع اليد التي تسمى السلاميات.
2. المفصل القاصي بين السلاميات في كف اليد (DIP- distal interphalngeal): وهو المفصل الأخير بين عظام أصابع اليد.

• التهاب المفاصل العديد المتناظر (symmetric polyarthritis): وتصيب العديد من مفاصل كف اليد، وتشبه التهاب المفاصل الروماتويدي. قد يصاب المفصل الداني بين السلاميات في كف اليد، المفاصل السنعية السلامية والمعصم.
• النوع الالتهابي الفقاري (psoriatic Spondyloarthropathy): وهو نوع يشبه التهاب الفقار المقسط ويؤدي لأعراض مشابهة. كما أنه قد يؤدي لاندماج الفقرات.
• التهاب المفصل القاصي بين السلاميات (DIP): وهو المفصل القاصي في أصابع كف اليد أو القدم. بالاضافة يمكن وجود التغييرات في الأظافر.
• التهاب المفاصل المشوه أو الجادع (arthritis mutilans): وهو التهاب مفاصل في أصابع كف اليد أو القدم، وغالباً يؤدي لتدمير المفاصل والتشويهات مما يؤدي لقصر الأصابع.

تشخيص الإصابة بالتهاب المفاصل الصدافي

يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي الملائم والفحص الجسدي الذي يشير لعلامات وجود التهاب المفاصل الصدافي.

يمكن الاستعانة باختبارات التصوير مثل التصوير بالأشعة السينية أو الرنين المغناطيسي لملاحظة التغييرات داخل المفاصل.

علاج التهاب المفاصل الصدافي

أساس العلاج هو بالأدوية المضادة للالتهاب، الا أنه يجب على المريض الحفاظ على النشاط البدني، واتباع أساليب العلاج الطبيعي والمهني والتي قد تُساعد في حال التهاب المفاصل وتخفف من الألم والأعراض وتحافظ على المفصل من الضرر.

الأدوية المستعملة لعلاج التهاب المفاصل الصدافي هي:

• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS- non steroidal anti inflammatory drugs).
• الستيرويد: ويُستعمل كحقنة للمفصل المصاب.
• ميتوتريكسات (Methotrexate): يتم تناوله مرة في الأسبوع، عن طريق الفم أو الوريد. كما أنه يعالج أعراض الصدفية في الجلد.
• سولفاسالازين (sulfasalasine).
• مثبطات عامل النخر الورمي (Anti TNF- tumor necrosis factor).
• التسايكلوسبورين (Cyclosporine): وهو دواء كابت للمناعة يتم استعماله في علاج التهاب المفاصل الصدافي. يمكن استعماله بجانب ميتوتريكسات، ولهذا العلاج أفضلية على العلاج بكل منهم على حدة.

10-25% من مرضى داء الأمعاء الالتهابي يُعانون من اعتلال الفقار والتهاب المفاصل.

غالباً ما يحدث التهاب المفاصل واعتلال الفقار اذا ما كان داء الأمعاء الالتهابي مصحوباً بأعراض خارج الأمعاء كالقرح الجلدية والاقلاعات.

قد يظهر داء الأمعاء الالتهابي وأعراضه قبل أو بعد التهاب المفاصل، وليس بالضرورة أن يحدثا بالمقابل. التهاب المفاصل التي قد تظهر هي:

• التهاب المفاصل في الأطراف وبالذات الأرجل، وتصيب المفاصل الكبيرة وتكون غير متناسقة. تسبب الألم والانتفاخ، الاحمرار وتقييد الحركة.
• التهاب مفاصل العمود الفقري، ويؤدي لألم الظهر.

علاج اعتلال الفقار المرتبط بداء الأمعاء الالتهابي

أساس العلاج هو التحكم بداء الأمعاء الالتهابي.

بعض الحالات لا تستجيب لعلاج داء الأمعاء الالتهابي، وتتطلب العلاج بالأدوية المضادة للالتهاب، مثل:

• مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDS).
• الستيرويد.